유아 흡연위해예방을 위한 헬스리터러시 교육 프로그램 개발

Ⅰ. 서론

흡연이나 약물남용의 시작과 관련된 위험요인은 매우 어린 나이에서도 파악과 중재가 가능하기 때문에 흡연예방교육은 학령기 이전의 어린 연령층을 대상으로서 시작하여야 한다(Torre, Chiaradia, & Ricciardi, 2005). 유아기의 흡연 행동 및 환경에 대한 노출은 흡연에 대한 호기심을 유발하며, 청소년기 및 성인기에 흡연을 시도할 가능성을 높인다(Jung, Kim, Lee, & Lee, 2017). 또한 발달 특성 상 유아는 성인과 함께 보내는 시간이 많고 담배연기를 피하고 싶어도 무시되는 경우가 많아 간접흡연의 노출에서 완전히 벗어나기 힘들다(Kim & Kim, 2020). 따라서 유아기에서부터 흡연 행동과 환경에 노출되는 것을 원천적으로 차단하고 건강위험행동의 시작을 예방하는 교육은 중요하다.

건강행동실천은 개인 및 환경을 포괄하는 여러 수준의 요인들의 복잡한 상호작용으로 이루어지기에 단순한 지식습득은 행동실천을 유도하기에 한계가 있고(Botvin et al., 1992), 일상 속 흡연 관련 위험 상황에서 올바른 의사결정 및 적절한 대처를 할 수 있는 능력을 갖도록 해야 한다. 선행적으로 캐나다의 ‘Back Off Tobacco’ 흡연위해예방교육 지침은 어린 연령대의 흡연위해예방교육 전략으로써 간접흡연 노출 방지, 금연 권유기술, 흡연 거절기술, 스트레스 대처기술과 같이 흡연위해환경으로부터 스스로를 보호하고, 자아존중감을 향상시키는 교육의 필요성을 강조한 바 있다(Addictions Foundation of Manitoba, 2009). 이처럼 효과적인 유아 흡연위해예방교육을 위해서는 흡연시작 위험요인의 개선과 더불어 보호요인의 강화에도 초점을 두어, 유아에게 노출되는 간접흡연의 위해로부터 예방 및 대처하도록 해야 한다.

건강위험행동을 예방하기 위한 보건교육에서 교육대상자가 습득해야 하는 능력은 헬스리터러시(health literacy)이다. 헬스리터러시는 건강 관련 정보를 얻고, 이해하여 건강관련 의사결정 시 이를 활용하는 능력을 의미하며, 이러한 능력은 인지적ㆍ사회적 기술발달을 통해 학습될 수 있다(Centers for Disease Control and Prevention, 2022). 낮은 헬스리터러시 수준은 흡연을 포함한 건강행동 예방 및 증진에 장애요인이 될 수 있다고 밝혀진 바 있다(Sudore et al., 2006). 헬스리터러시는 보건교육의 결과물이며(Simonds, 1974), 보건교육을 통해 더 건강한 생활을 할 수 있는 능력이 배양된다. 또한, 헬스리터러시는 변화하는 환경에서의 의사소통 및 상호작용을 통해 정보를 추출하거나 적용하는 능력과 일상에서 접하는 정보를 비판적으로 분석하고 활용하여 상황 통제 및 효과적인 자기관리를 할 수 있는 능력을 갖게 한다(Nutbeam, 2000).

이러한 맥락에서 향후 유아 흡연위해예방교육 또한 흡연위해 및 위험 상황에서 적절하게 대처 및 관리할 수 있도록 일상에 적용 및 활용 가능한 생활기술 중심으로 구성하여, 궁극적으로 유아가 흡연위해를 예방하고 비흡연을 실천하기 위한 헬스리터러시를 향상시키는 방향 전환이 필요하다. 이에 본 연구는 흡연위해예방을 위한 헬스리터러시 중재 프로그램의 필요성에 근거하여 유아를 대상으로 흡연 관련 지식, 태도, 환경, 기술, 의지를 개선시키는 교육 프로그램을 개발하고, 시범중재를 통해 프로그램의 효과성과 개선방안을 규명하고자 한다.

Ⅱ. 연구방법

Ⅲ. 연구결과

1. 유아 흡연위해예방교육 프로그램

1) 요구도진단

PRECEDE-PROCEED 모형은 건강에 대한 책임을 개인과 개인을 둘러싸는 환경적 조건에 두어 다수준적 접근의 중재 프로그램의 필요성을 강조한다(Green & Kreuter, 2005). 이에 본 연구는 유아 흡연위해를 예방하기 위한 다수준적 접근의 중재 프로그램을 개발하고자 PRECEDE-PROCEED 모형을 적용하여 요구도 진단을 실시하였다. PRECEDE 진단과정에 따라 흡연위해예방 실천에 영향을 미치는 행동적 요인과 환경적 요인을 진단하고, 교육 및 생태학적 요인을 진단하였다. 행동 실천 동기에 영향을 주는 소인성 요인은 지식, 태도, 의지를 포함하고, 행동 실천을 가능하게 하는 가능요인은 사회적 기술, 인지적 기술, 대처 및 자기관리기술의 생활기술을 포함하였다. 행동 실천을 지속하는데 영향을 주는 강화요인으로는 칭찬 및 격려, 부모와의 애착 및 소통, 자아존중감, 양육환경을 포함하였다.

2) 프로그램 목표 설정

본 중재 프로그램의 목표는 유아가 흡연위해예방과 관련된 지식 및 태도를 형성함으로써 비흡연을 다짐할 수 있도록 하고, 흡연위해환경으로부터 요구되는 건강한 대처 및 관리 기술을 함양하여 흡연위해를 예방하는 것이다. 결과적으로 유아가 향후 비흡연을 실천하고 유지할 것을 기대하였다. 요구도 진단 결과, 프로그램의 수행목표(Performance objectives)는 ‘흡연위해예방행동 실천의도 가지기’, ‘간접흡연 노출 피하기’, ‘흡연 권유 거절하기’, ‘금연 권유하기’, ‘비흡연 실천 유지하기’로 설정하였고, 유아의 행동에 영향을 미치는 개인적 요인과 환경적 요인에 따른 변화 목표(Change objectives)를 설정하여 목표구성표를 구성하였다<Table 1>.

<Table 1>

A matrix of change objectives by performance objectives with personal and external determinants

3) 이론에 근거한 방법 및 전략 개발

수행 목표를 효과적으로 달성하기 위해 이론 기반의 방법을 선정하고, 이를 적용한 프로그램 전략을 구상하였다<Table 2>. 유아의 흡연위해예방행동 실천을 위해서는 먼저 흡연위해예방 필요성에 관한 지식을 습득하고, 실천에 대한 의향을 가지는 것이 필요하다. 따라서 정교화(Elaboration)와 덩이짓기(Chunking) 방법을 적용하여 담배 및 흡연의 정의와 유해성에 대한 정보를 전달함으로써 이를 올바르게 이해하고 흡연이 건강과 환경에 미치는 부정적인 측면들을 인식할 수 있도록 하였으며(Atkinson & Shiffrin, 1968), 흡연자를 나쁜 사람으로 인식하게 하는 대신에 그들이 금연할 수 있도록 도와주어야 한다는 태도를 장려하기 위해 모델링(Modeling) 기법을 활용하여 교육 전략을 개발하였다(Bandura, 1986).

<Table 2>

Theory-based methods and strategies to achieve performance objectives

인지적 리터러시 측면에서 가정을 포함한 간접흡연 환경으로부터 오는 흡연위해를 예방하기 위해서는 유아가 흡연 관련 환경 위해를 비판적으로 인식하고 평가할 수 있어야 한다. 따라서 시나리오 기반 위험 정보(Scenario-based risk information), 환경재평가(Environmental reevaluation) 개념을 적용하여 유아가 일상에서 접하게 되는 담배 광고의 목적 및 간접흡연 환경을 이해하고 인지함으로써 흡연위해환경에 대해 비판적으로 사고할 수 있도록 구성하였다(Weinstein, Sandman, & Blalock, 2008; Prochaska & Diclemente, 1983).

의사소통 및 대인관계를 포함한 사회적 리터러시 측면에서 흡연 거절 기술과 금연 권유 기술 등의 사회적 기술은 역할극을 통해 함양할 수 있도록 하였다. 간접흡연 및 흡연 유혹 상황에서 피하고 거절할 수 있는 기술을 훈련하도록 하여 실제 위험 상황에서 대처하는 방법을 미리 계획할 수 있도록 대처반응 계획하기(Planning coping response) 방법을 적용하였으며, 대체행동형성(Counterconditioning) 개념을 적용하여 역할 모델을 통해 흡연자의 흡연 행동을 대체할 수 있는 건강행동 실천을 권유하는 방법을 습득할 수 있도록 하였다(Marlatt & Donovan, 2005; Prochaska & Diclemente, 1983).

마지막으로, 유아가 향후 비흡연을 실천하고 유지하기 위해서는 금연의 궁극적인 목적이 소중한 자신과 주변 사람들의 몸 건강을 지키기 위함임을 깨닫도록 하는 것이 필요하다. 이에 따라 공개선언(Public commitment) 및 강화(Reinforcement)를 적용하여 금연에 대한 결심을 지킬 수 있도록 자극하고, 보상을 제공함으로써 행동 실천을 유지할 수 있도록 동기 부여하였다(Ajzen, Czasch, & Flood, 2009; Bandura, 1986). 또한 신념 선택(Belief selection) 방법을 적용하여 유아가 스트레스 상황에서 흡연행동을 실천하지 않고 스트레스를 건강하게 대처해낼 수 있다는 긍정적인 신념을 형성하도록 메시지를 제공하였다(Fishbein & Ajzen, 2011).

4) 교육 프로그램 설계

흡연위해예방행동을 실천할 필요성을 인식하고, 행동 실천을 위한 생활기술을 함양하여 향후 비흡연 실천을 유지할 수 있도록 1차시 흡연 관련 지식, 2차시 흡연 및 금연에 대한 태도, 3차시 간접흡연 환경, 4차시 흡연위해예방 관련 생활기술, 5차시 비흡연 의지 순서로 총 5차시 교육 프로그램을 구성하였다.

수업자료는 파워포인트(PowerPoint, PPT) 슬라이드 형식으로 제작하였으며, 더 많은 관심과 흥미를 유도하기 위해 등장하는 캐릭터 및 상황에 대한 그림들은 애니메이션을 활용하여 교육의 효과성을 높였다. 교재는 교육 활동 시 유아가 필요한 자료를 쉽게 찾을 수 있도록 하기 위해 차시별로 색을 구분하여 디자인하였다. 유아 수준에 적절한 교육내용을 효과적으로 전달하기 위해 동화 속 동물 캐릭터를 적극 활용하여 등장시켰다. 특히 흡연과 관련된 위험 상황에서 유아가 효과적으로 대처하고 의사결정할 수 있도록 하기 위해 바람직한 건강행동을 실천하는 고양이 캐릭터를 역할모델로서 제시했으며, 유아가 흡연자가 나쁜 사람이라는 인식을 갖는 것을 방지하기 위해 흡연자가 아닌 실제 담배의 모습을 변형함으로써 담배 외계인 캐릭터를 제작하였다.

1차시에서는 담배 캐릭터로 인해 고통받는 어린이들의 모습에 ‘담배연기 피해요’ 스티커를 붙이도록 하여 간접흡연이 건강에 미치는 부정적인 영향을 복습하고, 담배연기는 피해야 한다는 점을 인지할 수 있도록 하였다. 이때 특정 유아의 특성으로 일반화하지 않는 것에 유의하여 실제 이름 대신 캐릭터 이름을 붙인 어린이들을 제시하였다. 2차시와 3차시는 동화를 구연함으로써 건강과 환경에 대한 흡연의 부정적인 측면을 강조하고, 흡연 환경의 위해를 평가하고 인식할 수 있도록 하였다. 이때 유아가 동화내용을 쉽게 이해할 수 있도록 상황마다 각 캐릭터의 표정을 화면에 보여주고 교육자가 실감나게 묘사하여 전달력을 높이고자 하였다. 또한 3차시에서는 가정연계활동의 일환으로 수업시간에 그린 금연표지판을 가정 내에 부착하고 부모와 함께 유아에게 노출되는 간접흡연 환경의 위험성에 대해 이야기를 나눌 수 있도록 하였다. 4차시에서는 역할극 활동을 통해 캐릭터의 대처방식을 모델링하고 관련된 기술을 습득할 수 있도록 하였다. 학습한 내용을 실제 상황에서도 적용할 수 있도록 상황별 그림을 제시하여 유아의 학습 정도를 확인하였다. 수업시간에 작성한 금연 권유 편지지를 부모 앞에서 읽어보도록 하여 부모가 스스로 금연의 필요성을 인지하거나 간접흡연 노출로부터 유아를 보호해주어야 할 필요성을 인식할 수 있도록 하였다. 5차시에서는 앞차시들의 내용을 복습하기 위해 수업자료에서 제시했던 캐릭터와 그림들을 함께 보여주어 아이들이 교육 내용을 더 효과적으로 기억해낼 수 있도록 유도하였다. 금연 서약서는 아직 완전한 글쓰기가 어려운 유아 특성을 고려하여 서약하는 날짜와 이름을 작성하는 부분만 빈칸으로 두어 구성하였으며, 가정에서 부모와 함께 가족 금연 서약서에 서명하고 가정 내에 부착하도록 함으로써 부모와 함께 금연 가정을 약속하도록 하였다. 차시별 수업 자료와 교재 구성안은 [Figure 1]과 같다.

[Figure 1]

Educational contents and material for the program

2. 유아 흡연위해예방교육 프로그램 시범적용 결과

개발된 유아 흡연위해예방교육 프로그램을 시범적용하고 단기효과를 평가하였다. 시범중재가 유아의 흡연위해예방 실천에 미치는 효과는 <Table 3>과 같다.

<Table 3>

Changes in personal determinants for anti-smoking intention and behavior before and after the interventionUnit: n(%) or Mean±SD

간접흡연 폐해와 담배 위해 물질에 관한 흡연 관련 지식수준은 3.84±1.49점에서 4.53±1.08점으로 유의하게 증가하였으며(p<.001), 흡연에 대한 부정적인 태도는 3.63±0.62점에서 3.78±0.52점으로 유의하게 증가하였다(p<.05). 흡연에 대한 사회적기술에 대해서는 유의하지 않았으나 사전 3.46±0.70점에서 사후 3.60±0.67점으로 증가하였다. 간접흡연에 대한 대처 기술과 주변인 금연 권유 및 흡연 권유 거절 기술 유무에 대해 할 수 있다고 응답한 비율은 사전조사에 비해 사후조사에서 증가하였고, 또래 친구가 흡연을 모방할 때 흉내내지 말라고 하겠다고 응답한 비율은 80.4%에서 84.5%로 증가하였다. 인지적 기술에 대해서는 편의점이나 마트에서 담배 사진을 본 적이 있다고 응답한 38명의 유아를 대상으로 추가 질문한 결과 담배광고의 목적을 알고 있다고 응답한 유아는 21.0%에서 26.3%로 증가하였다. 스트레스 대처 기술이 있다고 응답한 비율이 90.7%에서 91.8%로 증가하였다. 사회적, 인지적, 대처 기술을 포함하는 생활기술 수준은 유의하지 않았으나 4.52±0.95점에서 4.81±1.03점으로 증가하였다. 담배 광고를 포함한 가족 및 다른 사람이 흡연하는 모습을 본 경험에 대해서 있다고 응답한 비율은 1.37±0.72점에서 1.60±0.77점으로 유의하게 증가하였으며(p<.001), 교육 이후 유아의 흡연 관련 환경에 대한 인지 수준은 향상된 것을 확인할 수 있었다. 자아존중감 수준은 교육 전 4.02±1.01점에서 4.20±1.18점으로 증가하였다. 모든 유아가 교육 전과 후에서 어른이 된 이후 흡연하지 않을 것이라고 응답하였으며, 어른이 된 이후에도 흡연하지 않겠다고 약속할 수 있는지에 대해 96명이 그렇다고 응답하여 미래 비흡연 의지가 높은 수준임을 확인할 수 있었다.

Ⅳ. 논의

유아기는 헬스리터러시 학습의 중요한 시기임에도 불구하고, 다른 생애주기에 비해 리터러시 교육의 중요한 대상으로 간주되고 있지 않다(Okan & World Health Organization, 2019). 그러나 생물학, 사회과학 및 아동발달 측면에서 유아기는 평생의 건강행동실천의 기초를 형성하는 중요한 시기이다(Shonkoff, 2010; Boyce, Sokolowski, & Robinson, 2012).

세계보건기구와 보건교육 전문가들은 흡연예방교육이 생활기술 발달에 초점을 맞출 것을 권고하고 있다(Park, Choi, & Kim, 2020). 아동 및 청소년 흡연예방을 위한 생활기술 교육의 효과성을 다룬 선행연구에서 문제해결, 의사결정, 인지, 자기통제 능력, 스트레스 대처능력, 자기주장 기술을 함양하도록 하는 사회적 능력 교육과정과 흡연 관련 고위험 상황에 적절히 대처할 수 있도록 돕는 사회적 영향 교육과정을 결합한 교육과정이 효과적이라는 결과가 보고된 바 있다(Thomas, McLellan, & Perera, 2015). 이러한 맥락에서 본 연구는 흡연예방을 위한 생활기술 발달 중심의 교육을 구성하여 유아의 심리ㆍ사회적 역량을 강화시키고, 궁극적으로 아동이 흡연 위험을 직면했을 때 올바른 의사결정을 하고 효과적으로 대처할 수 있도록 하였다는 점에서 의의가 있다.

본 연구에서 개발한 중재 프로그램을 시범적으로 적용한 결과, 유아의 흡연 관련 지식과 흡연에 대한 부정적인 태도, 흡연 관련 환경에 대한 인지 수준이 유의하게 개선되었다. 생활기술, 향후 비흡연 및 금연 의도, 자아존중감은 교육 이전에도 이미 높은 수준이어서 교육 이후 변화에 대한 통계적 유의성은 확인하기 어려웠으나, 모두 사전에 비해 사후에 유지되거나 증가 및 개선되는 결과를 확인함으로써 본 교육의 실효성을 확인할 수 있었다. 국내에서 이루어진 다른 선행 연구에서도 유아 흡연위해예방교육을 통해 유아의 흡연예방 지식 또는 인식 수준, 태도, 기술 개선에 효과가 확인된 바 있다(Jung et al., 2017; Kim & Kim, 2020). 국외에서도 유아 대상 흡연위해에 대한 교육을 통해 흡연의 위해성을 인식시키고, 흡연의 부정적인 영향에 대해 인지하도록 한 바 있다(Harvey et al., 2016; Nemours Kids Health, 2016).

교육 프로그램은 IM 모형을 기반으로 하였는데, 시범중재 결과를 통해 유아 흡연위해예방 중재 프로그램 개발에 있어서 IM 모형 활용의 적절성을 확인하였다. 선행 연구들에서도 IM 모형을 토대로 유아를 대상으로 하는 비만 예방 중재가 개발되어 유아 대상 건강증진 중재 개발에 있어서, 행동 변화 이론을 연계하고 체계적인 중재 개발 단계를 거치도록 하는 IM 프로세스의 적용가능성 및 유용성이 확인된 바 있다(Østbye et al., 2015; Hwang & Bang, 2021). 또한 흡연위해예방을 위한 유아 헬스리터러시 교육을 개발하여 효과를 분석한 선행연구가 부족하기 때문에 본 연구가 선구적으로 적용했다는 점에서 의의가 있다.

본 연구결과는 다음과 같은 제한점이 있으며, 향후에는 이러한 제한점을 극복한 후속연구가 수행되어야 할 것이다. 유아를 대상으로 한 교육 프로그램 개발과정에서 IM 모형의 기획단계 중 1단계 ‘요구도 진단’부터 4단계 ‘중재 프로그램 설계’까지 적용된 연구 결과를 제시하였다. 시범적용 결과를 토대로 향후 나머지 5단계 ‘채택 및 실행계획’과 6단계 ‘평가 계획’을 수립할 수 있을 것이다. 또 다른 제한점은 개발된 유아 흡연위해예방 프로그램이 코로나 문제가 심각한 국가적 상황 속에서 실시되었으므로 유아와 유아 주변의 건강에 대한 높은 관심과 민감도가 교육수행 과정에 영향을 미쳤을 수 있다. 또한 마스크 착용 및 외출 제한으로 인해 흡연 행위에 대한 노출 수준 또한 결과의 해석에서 고려해보아야 할 사항이다.

연구대상인 유아는 연령이 만 5세로 인지 능력과 지적 수준이 충분히 발달하지 않은 상황이기 때문에, 본 연구진은 유아를 대상으로 한 인터뷰를 통해 개인적인 인구사회학적 수준과 건강 관련 상태에 대한 객관적인 정보를 얻기 어렵다고 판단하여 조사하지 못하였다. 또한 본 연구는 시범 적용을 통해 교육의 실행가능성 및 실효성을 파악하려는 의도였으므로 대조군을 설정하지 않았으나, 이는 교육 효과성에 대한 내적타당도의 확보에 제한이 된다.

그럼에도 불구하고 본 연구 결과는 유아가 향후 흡연 행위를 시작하지 않도록 위험요인으로부터 예방하기 위한 효과적인 교육 프로그램을 건강증진 기획모형과 행동 이론 및 근거를 기반으로 개발하고 시범 적용하였다는 데 의의가 있다. 또한 궁극적으로 유아의 헬스리터러시를 고려한 교육을 통해 유아 흡연위해예방교육 방향성을 정립하는데 기여하였다고 하겠다.

Ⅴ. 결론

본 연구는 유아가 흡연위해를 예방하고 향후 비흡연을 실천할 수 있도록 헬스리터러시 강화 흡연위해예방교육 프로그램을 개발하였다. 프로그램 개발 과정은 IM 모형 단계에 따라 진행되었으며, 유아의 행동 실천에 영향을 미치는 개인적 요인과 환경적 요인을 분석하고, 이론 기반의 교육방법 및 교육전략을 개발하여 리터러시 역량발달과 가정연계교육에 중점을 둔 교육프로그램을 완성하였다. 프로그램을 개발한 후 유아교육 및 보육기관에 재원중인 유아를 대상으로 일주일간 시범적으로 적용한 결과, 흡연에 대한 지식, 흡연에 대한 부정적 태도, 흡연 환경에 대한 인지 수준이 유의하게 개선되었으며, 생활기술 및 비흡연 의지, 자아존중감 수준이 유지되거나 향상되었다.

유아의 흡연위해를 예방하기 위한 헬스리터러시 중재 프로그램을 개발한 선행 연구가 부족한 것을 고려할 때, 본 연구는 이론을 기반으로 유아 대상 흡연 헬스리터러시 중재 프로그램을 체계적으로 기획하였다는 점에서 향후 관련 연구들의 기초자료로 활용될 수 있음을 보여주었다고 할 수 있다. 더불어, 중재 프로그램의 시범적 적용은 개발된 중재 프로그램의 적절성을 평가하고 개선점을 도출할 수 있었다는 점에서 유익하였다. 그러나 적용결과만으로는 생활기술 측면에서 유의미한 변화를 확인하기 어려웠으므로, 헬스리터러시 중점으로 중재 프로그램을 더 보완하고 수정하는 과정이 필요하다. 따라서 추후 IM 모형의 실행 및 평가계획 단계를 진행하여 많은 수의 유아들을 대상으로 흡연위해예방교육 프로그램을 수행하고 그 효과성을 평가하는 연구가 진행되어야 한다.

보건교육을 통해 유아의 흡연행동을 원천적으로 차단하고 궁극적으로 흡연에 대한 헬스리터러시를 강화하기 위해서는 일상생활에서 올바르게 의사결정 및 의사소통하고, 위험 상황에 적절히 대처할 수 있는 지식 및 기술이 포함된 다양한 교육 방법과 전략이 마련되어야 한다. 따라서 향후 헬스리터러시에 미치는 보건교육의 효과성과 헬스리터러시를 강화하기 위한 보건교육 개발에 관한 연구들이 더욱 확대되어야 할 것이다.

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