Editorial Board

한국은 음주에 관대한 국가로 알려져 있고 음주량 또한 전 세계적으로 높은 편이다. 2019년 기준 전 세계의 15세 이상 인구의 연간 1인당 순수 알코올 소비량 평균은 6.45L인데 반해, 한국은 8.45L이다(National Statistical Office, 2021). 더욱이, 전 세계 평균 월간폭음률(한 달에 한 번 이상, 60g 이상의 알코올 소비)은 2005년 42.2%에서 2016년 39.5%로 감소하는 추세이지만(WHO, 2018), 한국의 월간폭음률은 같은 기간 3% 증가했다(Korea Centers for Disease Control and Prevention, 2018). 과도한 음주는 사회적으로도 심각한 폐해를 초래한다. 음주는 암, 심뇌혈관질환, 당뇨병, 간질환 등 각종 질병의 발생 위험을 증가시킴으로써 개인의 건강을 해칠 뿐만 아니라 그로 인한 의료비, 간병비 등을 발생시키고, 교통사고와 화재 및 폭력 등 범죄 발생 위험을 높여 각종 사회경제적 비용을 증가시킨다(Jung et al., 2015). 음주로 인한 문제는 개인뿐 아니라 사회적으로 다양한 부담을 초래한다.

하지만 한국 사회는 음주 문제를 개인의 일탈로 치부하는 경향이 있으며, 그로 인해 음주와 관련된 문제의 개입에 있어서도 주로 음주자 개인의 변화에 초점을 맞춰왔다. 음주 문제의 원인을 탐구한 선행연구들은 대부분 음주 문제의 원인을 우울, 스트레스, 감각추구경향, 음주동기 등 개인이 가진 특성에서 찾았고, 음주 문제의 해결을 위해서도 개인적 차원의 개입이 필요함을 역설하고 있다(Chae & Ryu, 2002; Lee, 2021). 하지만 음주는 주류 마케팅, 음주에 대한 사회적 허용도 등 사회적 환경으로부터 영향을 받기도 하며(Deaton & Case, 2021), 소득 수준이 낮을수록, 그리고 학력 수준이 낮을수록 음주문제를 경험할 확률이 높다는 결과들(Baumann et al., 2007; Wilkinson & Picket, 2019)은 개인의 음주행위에 사회적 요인이 영향을 미친다는 것을 시사한다.

이러한 문제의식에 기반하여 과도한 음주에 미치는 사회적 요인의 영향을 탐색한 연구들이 있다. Kim (2017)은 음주수준과 학력, 직업 유무, 경제적 수준, 사회적 관계의 만족도 등의 관계를 분석하였고, Lee (2020)는 주거빈곤이 위험음주에 미치는 영향을 검증함으로써 주거빈곤집단이 위험음주를 경험할 가능성이 높다는 것을 밝혔다. Bryden, Roberts, Petticrew와 McKee (2013)는 지역사회 애착, 지지 및 참여와 같은 사회적 자본이 알코올 사용에 미치는 영향을 탐색하였고, Baumann 등 (2007)은 사회적, 물질적 결핍이 알코올 남용에 미치는 영향을 분석하였다. 또한, Karriker-Jaffe, Roberts와 Bond (2013)는 음주 및 음주 문제와 소득 불평등, 인종 간 불평등의 관계를 분석함으로써 경제적 불평등이 음주 문제와 관련이 있으며, 특히 소수인종에서 그 연관성이 강력하다는 것을 보여주었다. Peirce, Frone, Russell, Cooper와 Mudar (2000)는 사회적 접촉, 인지된 사회적 지지, 우울과 음주의 관계를 종단적으로 살펴보았으며, 사회적 접촉과 인지된 사회적 지지가 우울과 관련이 있고, 우울은 알코올 사용에 영향을 미친다는 점을 밝혔다. 즉, 음주를 설명하는 대표적인 개인 요인 중 하나인 우울은 사회적 조건의 영향을 받으며 위험음주는 그 결과로 나타난다는 관계를 설명한다. Rajput, Aziz와 Siddiqui (2019)는 한발 더 나아가 실업, 주류 광고, 주류 규제, 술에 대한 사회적 인식이 과음에 미치는 영향을 분석함으로써 보다 광범위한 사회문화적 요인의 영향을 보여주었다. 이상의 연구들은 개인의 사회경제적 요인이 열악하거나 관대한 음주문화일수록 음주문제를 경험하기 쉽다는 관점을 공유하고 있다. 술을 마시는 주체는 개인이지만 소득 불평등이나 인종 불평등 또는 실업 등이 음주 문제를 유발한다는 점에서 음주를 사회적 관점에서 보는 것이 필요하다.

건강의 사회적 결정요인 관점은 건강 문제를 사회환경적으로 접근하려는 노력으로, 위험 요인보다는 위험 조건을 중요시 한다(Bryant, 2009). 즉, 개인이 처한 조건과 개인을 둘러싼 환경이 건강 행동을 예측하는 요인이라고 본다. 또한 이러한 조건들이 건강 불평등으로 이어지는 주요 요인이라고 주장한다. 건강 불평등은 한 사회의 생활여건을 드러내는 지표이고, 건강의 사회적 결정요인은 건강에 영향을 미치는 사회적 조건들을 일컫는다(Marmot, 2017). Kim (2010)은 건강 불평등을 사회경제적 지위(소득, 직업, 교육, 거주지역 등)에 의해 개인이 범주화되고, 그 집단에 따라 건강상태에 체계적인 차이가 나타나는 것으로 정의하였다. 즉 사회계층, 거주지역, 교육수준 등이 건강의 사회적 결정요인이 되는데, 이러한 요인들에 따라 건강에 대한 기회가 차별화되고 건강상태의 차이가 구조화되는 것이다(House, 2002; Link & Phelan, 1995). 정신건강을 포함하는 건강의 문제를 건강불평등 혹은 건강의 사회적 결정요인으로 접근하는 연구들은 매우 활발하게 진행되어 왔지만 음주문제는 이 분야에서 상대적으로 관심을 덜 받아왔다. 건강의 사회적 결정요인의 대표적 학자인 Marmot (2017)은 건강 습관이 사회적 여건의 영향을 받는데, 이를 분명하게 보여주는 것이 음주라고 지적하였다. 건강 불평등 관점에서 위험음주를 보면, 위험음주를 결정하는 사회적 조건들이 존재하고, 이는 개인이 아닌 인구집단에 영향을 미치므로 음주 문제 개선을 위해서는 개인의 변화 뿐 아니라 사회적 변화도 필요할 것이다. 따라서 위험음주의 사회적 결정요인을 탐색하는 접근이 선행될 필요가 있다.

이런 관점에 기반하여 음주문제를 조망한 일부 국내 연구에 따르면 빈곤여부와 소득불평등 인식수준이 위험음주에 영향을 미치는 것으로 나타났다. 즉, 빈곤층일수록 그리고 소득불평등 인식 수준이 높을수록 위험음주 수준이 더 빠르게 증가했다. 또한 식생활, 주거, 직업과 같은 물질적 결핍과 사회보장, 가족 및 사회적 관계 등의 사회적 결핍을 의미하는 사회적 박탈이 높을수록 위험음주 수준이 높다는 연구 결과도 제시된 바 있다(Chung & Lee, 2018; Chung & Lee, 2015). 이상의 연구들은 음주문제 개입에 있어 사회경제적 조건을 중요한 지점으로 드러내었고, 문제의 책임을 개인에게 환원하는 사회적 경향성을 지적했다는 점에서 의의가 있다. 하지만 건강의 사회적 결정요인은 사회경제적 수준 외에도 교육수준, 주거환경, 고용, 사회적 관계 등 다차원적인 요인들을 포함한다(Compton & Shim, 2015). 그러나 선행연구들은 이러한 요인들을 종합적으로 고려하지 못했다는 한계를 가지고 있다. 음주문제를 보다 면밀하게 이해하기 위해서는 다양한 사회적 요인을 종합적으로 포함하는 연구설계와 시간 변화를 고려한 인과관계 추론이 가능한 종단적 연구설계가 필요하다. 이러한 문제의식에 기반하여 본 연구는 사회적 결정요인 관점을 적용하여 거시적인 수준에서 위험음주를 탐색하고 종단적 자료를 활용하여 위험음주에 영향을 미치는 사회적 요인을 분석함으로써 위험음주를 야기하는 사회적 조건의 인과관계를 도출하고 개입에 대한 함의를 제시하고자 한다. 이를 위한 구체적인 연구문제는 다음과 같다.

첫째, 비위험음주를 하던 사람이 위험음주를 하게 되기까지 영향을 미치는 사회적 요인들은 무엇인가?

둘째, 음주의 사회적 결정요인으로 알려진 교육, 고용, 주거, 소득 및 박탈, 사회적 자본은 장기적으로 위험음주에 어떠한 영향을 미치는가?

본 연구는 건강의 사회적 결정요인의 관점에서 위험음주 진입을 결정하는 사회적 요인을 분석하는 것을 목적으로 한국복지패널의 9년간 자료(2012-2020)를 활용하였다. 이를 위해 자료 형태를 이산시간위험모형으로 구성하였고, 건강의 사회적 결정요인으로 알려진 요인들을 독립변수로 포함하여 로지스틱 회귀분석을 실시하였다. 이러한 자료구성과 종단적 분석방법은 횡단연구에 비해 위험음주 진입여부를 결정하는 독립변수를 보다 정확히 파악하여 결과의 신뢰성을 확보할 수 있다는 장점이 있다. 또한 기간변수를 투입함으로써 자료의 시기별 특성을 제한할 수 있다. 또한 본 연구는 개인의 심리적 특성이나 관계를 통해 위험음주를 예측하는 기존 흐름과 달리 사회구조적 요인을 중심으로 위험음주 진입을 결정하는 요인을 도출하였다는데 의의가 있다.

종단자료를 분석한 결과 첫째, 자신의 건강상태를 부정적이라고 인식하게 되거나, 사회경제적 박탈 수준이 높아질 때 비위험음주를 했던 이들이 처음으로 위험음주를 하게 될 확률이 높은 것으로 확인되었다. 이는 선행연구와 일치하는 결과인데, Lee와 Cho (2020)는 자신이 불건강하다고 인지하는 것이 현재 음주정도와 폭음과 관계가 있다고 보고했다. 특히 높은 사회경제적 박탈은 위험음주나 문제음주를 예측하는 요인이라는 결과는 선행 연구를 통해 보고된 바 있다(Baumann et al., 2007; Chung & Lee, 2018; Lee & Lee, 2021).

둘째, 학력수준이 높을수록, 상용직ㆍ고용주인 경우보다 실업자ㆍ비경제활동 집단이, 그리고 저소득층인 경우 위험음주를 할 가능성이 낮아지는 것으로 나타났다. 학력은 주요한 사회적 결정요인 중 하나인데, 본 연구 결과는 고졸이상 집단에 비해 고졸이하 집단이 문제음주를 할 가능성이 높다는 Kim (2017)의 연구와 일치하는 결과이다. 실업이나 비경제활동 집단이나 저소득층의 위험음주 가능성이 낮아진다는 것은 경제적 어려움과 음주의 관계를 통해 설명할 수 있다. 일반적으로 알코올 소비량은 소득이 높은 집단에서 높지만 문제음주나 알코올사용장애는 저소득층에서 더 많이 나타난다는 알코올 폐해 역설(alcohol harm paradox)(Beard et al., 2016)과는 다른 결과이다. 하지만 수급자와 비수급자를 대상으로 한 Yoon, Kim과 Chae (2008)의 연구에서도 비수급자의 음주빈도와 문제음주 비율이 높게 나타났고, Sareen, Afifi, McMillan과 Asmundson (2011)의 종단연구에서도 저소득 집단의 알코올 사용장애가 낮은 것으로 나타나 본 연구 결과와 유사한 것을 확인할 수 있다. 이에 대해 일부 연구자들은 절대적으로 낮은 소득이 알코올 구매 능력을 감소시켜 결과적으로 문제음주나 사용장애 위험이 낮아지는 가능성을 제기하기도 한다(Sareen et al., 2011). 본 연구에서 사용한 위험음주의 기준은 심각한 정도의 알코올 사용장애를 의미하는 것은 아니기 때문에 이 비일관적인 결과는 후속연구를 통해 면밀하게 확인할 필요가 있을 것이다.

이러한 연구의 주요 결과는 다음과 같은 함의를 제공한다. 첫째, 우리는 위험음주나 문제음주의 영향요인을 개인의 심리ㆍ정서적 특성에서 찾는 경향이 있지만 본 연구는 위험음주 진입에 영향을 미치는 사회적 결정요인을 이해하고 다루어야 할 필요성을 제기한다. 일반적으로 음주문제에 대한 개입은 동기면담 및 대처기술 훈련과 같이 개인을 중심으로 이루어지고 있는데, 본 연구에서 확인한 바에 따르면 문제음주를 예방하고 개입하는 데는 개인의 사회적 여건을 향상시키는 접근이 함께 이루어져야 할 것이다. 더욱이 회복 패러다임이 과거 증상 중심의 의료적 회복에서 최근 개인의 역량을 성장시키고 의미있는 생활을 강조하는 개인적 회복으로 전환되고 있다는 점을 고려하면(Slade & Davidson, 2011; White, 2007) 위험음주에 기여하는 사회구조적 요인에 대한 이해의 필요성이 더욱 커진다. 본 연구에서 도출된 위험음주 진입을 결정하는 사회구조적 요인을 기반으로 개인의 음주문제를 사회적 관점에서 이해하는 시각이 공유될 필요가 있다. 즉 위험음주로 이어지는 음주 행동이 개인적 특성이나 개인의 인접환경 뿐 아니라 사회구조적 조건이나 사회경제적 지위와 관련 있다는 것을 이해할 수 있어야 한다. 실천현장에서도 이러한 관점에 기반하여 위험음주자의 임상적 회복과 더불어 사회적 여건을 개선하기 위해 지원하는 역량이 요구된다.

둘째, 교육수준이 낮고, 사회경제적 박탈 수준이 높은 고위험집단을 위한 다양한 지원체계가 필요하다. WHO는 알코올 폐해의 불평등한 분포를 감소시키기 위해 여러 대안을 제시했는데(Loring, 2014), 사회경제적 차이는 음주 문제의 차별적 분포와 관련이 있기 때문에 사회경제적으로 취약한 집단을 대상으로 하는 보편적 지원과 추가적 조치의 필요성을 강조했다. 가령 미국의 오리건주는 음주 문제로 어려움을 겪는 사람에게 정신건강 상담과 치료적 활동 외에 고졸학력인증(General Equivalency Diploma, GED)을 위한 교육지원, 고용서비스와 직업훈련, 주거지원 등 다양한 지원을 제공한다(Oregon Health Authority, 2021). 낮은 교육수준과 높은 사회경제적 박탈이 장기적으로 위험음주 진입 가능성을 증가시킨다는 본 연구 결과는 음주 문제 개입에 있어 삶의 역량강화 측면의 지원체계 구축을 위한 구체적인 논의가 이루어져야 함을 보여준다. 예컨대 현재 주거취약계층 임대주택 지원사업 대상은 생계ㆍ의료급여 수급자, 장애인등록증이 교부된 자 등인데(LH, 2021), 음주문제를 가진 주거취약계층을 지원할 수 있는 전략을 마련할 필요가 있다. 더불어 음주 문제 예방과 개입에서 전반적인 사회경제적 박탈 수준을 중요한 요인으로 고려해야 할 것이다. 본 연구에서 살펴본 사회경제적 박탈에는 전기세 등 세금 미납, 집세, 공과금, 공교육비 미납, 의료서비스를 이용하지 못하거나 식생활의 어려움 등이 포함되었다. 이는 생활 전반의 결핍이 음주문제에 영향을 미치는 것을 보여주는 것으로, 사회경제적 박탈을 구체적으로 평가하고 여기에 개입할 수 있는 지원체계가 요구된다.

셋째, 건강증진 사업의 일환으로 음주문제를 다루고자 할 때, 거시적인 관점에서 음주문제를 조망하고 사회여건을 개선하는 노력도 필요하다. 유사한 맥락에서 Kim, K. K. (2015)은 음주폐해 감소를 위한 건강증진 사업으로 절주실천에 집중하는 대신 음주문제의 결정요인을 제거하거나 개선하려는 범사회적 노력을 촉구한 바 있다. 그러나 2021년 제2차 정신건강복지기본계획에서는 음주문제에 대응하기 위한 전략이 알코올중독자 중심의 치료재활에 치중되어 있고, 지역사회 환경개선이나 지원에 대한 언급은 거의 없다. 본 연구를 통해 위험음주의 사회적 결정요인이 확인된 만큼 위험음주를 예방하기 위한 건강증진 사업에서 개인을 둘러싼 사회여건의 향상을 포함시키는 개입이 요구된다.

한편 이러한 함의들이 건강과 중독문제를 다루는 실천현장에 반영되기 위해서 전달체계의 확대와 안정적인 재정지원이 뒷받침되어야 한다. 지역내 중독문제 예방과 문제에 대한 조기개입을 주 목적으로 하는 중독관리통합지원센터는 2021년 기준 전국에 49개소가 운영되고 있으며(Ministry of Health and Welfare, 2021a), 「제2차정신건강복지기본계획」에 따르면 2025년까지 35개소가 추가로 설치될 계획이다(Ministry of Health and Welfare, 2021b). 하지만 국내에서 중독문제를 주 초점으로 다루는 인프라는 여전히 부족하다. 음주문제에 관한 보편적 지원과 고위험집단을 위한 추가적 지원이 가능하도록 인프라 확대 등 다양한 지원체계가 확대되어야 할 것이다.

음주문제를 보다 면밀하게 이해하기 위해서는 다양한 사회적 요인을 종합적으로 포함하고 인과관계 추론이 가능한 종단적 연구설계가 필요하다. 본 연구는 이러한 문제의식에 기반하여 위험음주에 영향을 미치는 사회적 결정 요인을 종단적으로 분석하여 비위험음주를 하던 사람이 위험음주를 하게 되기까지 영향을 미치는 사회적 요인을 도출하고, 음주의 사회적 결정요인으로 알려진 교육, 건강, 고용, 주거, 소득 및 박탈, 사회적 자본이 장기적으로 위험음주에 미치는 영향을 검증했다. 이를 통해 위험음주의 사회적 결정요인을 보여줌으로써 개인의 심리정서적 요인이나 가족에 초점을 두는 개입에서 좀 더 나아가 개인을 둘러싼 사회적 환경과 조건을 개선해야할 필요성을 확인하였다. 이는 위험음주의 원인을 보는 시각을 사회적 환경과 요인으로 확대했다는 점에서 의의가 있다. 하지만 본 연구는 몇 가지 한계점을 가지고 있는데, 첫째, 개인을 둘러싼 보다 거시적인 환경, 즉 지역사회의 조건이나 사회적 제도 등 지역 사회 수준의 요인을 포함시키지 못했다. 향후 연구에서는 사회적 수준의 거시적 지표들을 포함하여 위험음주 발생에 영향을 미치는 요인들을 도출할 필요가 있다. 둘째, 음주문제에서 성별은 중요한 요인으로 논의되는데 본 연구에서는 성별을 하나의 통제변수로 활용하여 성별 차이, 나아가 젠더불평등을 변수로 활용하지 못했다는 한계를 가지고 있다. 고용형태나 사회경제적 박탈에 존재하는 성별 격차가 음주문제와도 관련있다는 선행연구를 고려할 때(Lee & Lee, 2021; Song, Lee, & Jeong, 2019) 향후 연구에서는 젠더불평등을 요인으로 탐구할 필요가 있다. 셋째, 본 연구는 고용형태를 직업관련 변수로 포함하였지만 보다 구체적인 노동환경이나 노동안정성을 포함하지 못한 한계가 있다. 직업불안정이 음주 및 흡연과 관련된 암으로 인한 사망을 증가시킨다는 연구(Kivimaki et al., 2003)나 작업장 및 근로환경이 노동자 정신건강에 중요한 요인이라고 밝힌 연구(Chung & Muntaner, 2011)들은 향후 연구에서 노동환경을 보다 구체적으로 다룰 필요를 제기한다. 이러한 한계에도 불구하고 본 연구는 중요한 사회문제인 위험음주가 발생하는 사회적 원인을 탐색함으로써 개인이 처한 사회적 여건을 개선하고 역량을 강화시키는 것이 위험음주를 비롯한 음주문제를 예방하는 길이라는 것을 보여주었다는 점에서 의의가 있다.