Editorial Board

전 세계적으로 사망원인 1위를 차지하는 심혈관질환은 국내에서도 암을 제외하면 동일한 결과를 보인다(Ministry of Health and Welfare[MOHW], 2018; World Health Organization[WHO], 2011). 심혈관질환의 주된 생물학적 영향요인은 혈압, 총콜레스테롤, 고지단백(High density lipoprotein, HDL)콜레스테롤, 저지단백(Low density lipoprotein, LDL)콜레스테롤, 중성지방, 혈당 그 외 체지방량, 연령, 성별, 가족력 등이고, 생활습관 요인으로 비만, 흡연, 음주, 신체활동부족, 불건강한 식습관 등이다(Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents, 2011; WHO, 2011).

심혈관질환의 임상 증상은 주로 성인기에 나타나지만 아동ㆍ청소년기부터 병리적 변화는 발생한다. 미국에서 외부요인으로 사망한 15∼34세 2,876명을 대상으로 한 부검 연구 결과, 15∼19세 청소년 614명 중 절반 이상이 우측 관상동맥에서 죽상동맥경화증을 일으키는 병리적 소견이 관찰된 것으로 보고되었다(Strong, 1999). 또 외상으로 사망한 2∼39세 204명을 대상으로 한 부검 연구에서도 아동ㆍ청소년기부터 대동맥과 관상동맥에 죽상동맥경화증이 진행된다는 것이 밝혀졌으며, 체질량지수, 혈압, 혈청 지질농도, 흡연 등의 위험요인 수가 증가하면 혈관의 죽상경화성 변화도 더욱 악화되는 것으로 나타나(Berenson et al., 1998) 심혈관질환의 일차예방을 위한 적기로 아동ㆍ청소년기가 강조되고 있다(Steinberger et al., 2016). 하지만, 아동ㆍ청소년은 성인에 비해 종단연구 결과가 적고 성장기 발달 특성으로 인해 심혈관질환 위험을 평가할 수 있는 단일 지표가 부족하다(Steinberger et al., 2016). 또 심혈관질환 위험요인으로부터 아동ㆍ청소년의 건강을 보호하기 위한 국가 차원의 정책 개발 및 실행이 부족한 상태다(WHO, 2011). 이에 미국에서는 아동ㆍ청소년의 심혈관건강증진 및 위험 감소를 위한 통합 가이드라인(Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children & Adolescents, 2011)을 마련했고, 미국심장협회도 아동ㆍ청소년 심혈관건강(Ideal Cardiovascular Health) 상태를 평가할 수 있는 지수를 제공하였다(Steinberger et al., 2016). 이를 통해 아동ㆍ청소년을 포함한 인구집단별 심혈관질환 예방전략을 세우고 심혈관건강 증진 및 정책의 평가 자료로 활용하고 있다. 우리나라도 2017년 「심뇌혈관질환의 예방 및 관리에 관한 법률」 시행으로, 제1차(2018∼2022)심뇌혈관질환관리 종합계획이 수립되었으나(MOHW, 2018) 예방 및 진료를 위한 지원과 정책이 성인과 의료기관에 집중되어 있는 상황이다.

국외에서 시행된 아동ㆍ청소년의 심혈관질환 위험과 관련된 체계적 문헌고찰 연구에 따르면, 2010∼2015년 미국, 핀란드, 유럽의 아동ㆍ청소년의 경우 비만은 14.7∼33.5%, 고혈압은 8.1∼19.5%를 보였고 고콜레스테롤혈증은 31.3∼38.3%, 고혈당은 10.4∼18.7%를 나타냈다. 또 흡연은 10.6∼32.1%, 신체활동부족은 35.7∼93.8%로 차이가 컸다(Pacor et al., 2016). 멕시코의 6개지역 3개 인종을 대상으로 심혈관질환 위험을 줄이기 위한 학교기반 중재 프로그램 연구 결과(Costa-Urrutia et al., 2019) 공통적으로 중성지방과 체질량지수가 개선되었고, 핀란드의 종단연구에서는 아동ㆍ청소년기 심혈관건강 상태가 성인기 동맥경화 정도를 반영하는 맥파 속도의 독립적인 예측 인자로 밝혀졌다(Aatola et al., 2014). 또 청소년기 심혈관건강 상태를 평가한 지수는 이상지질혈증의 치료 시점(Blackett et al., 2018) 및 심폐능력을 판단할 수 있는 기준(Ruiz et al., 2014)으로 임상 적용가능성이 확인되었다. 이와 같이 국외에서는 심혈관질환 예방을 위한 청소년 대상의 연구가 활발히 이루어지고 있다.

반면에 국내 심혈관질환 위험요인 관련 연구는 주로 성인을 중심으로 이루어졌으며 만 30세 이상은 국민건강통계자료를 통해서 비만, 고혈압, 이상지질혈증, 당뇨 유병률과 흡연, 음주, 신체활동부족 등이 꾸준히 파악되어 심혈관질환 예방 및 정책의 근거자료로 활용되고 있다(Korean Centers for Disease Control and Prevention[KCDC], 2019). 청소년의 경우 청소년건강행태조사 통계(KCDC, 2019)로 위험 생활습관을 지속적으로 파악하고 있으나 온라인 조사 방법의 한계로 동일 표본의 생리적지표를 파악할 수 없으며 비만율의 경우는 실측자료가 아닌 제한점이 있다. 또 청소년을 대상으로는 비만과의 관련성을 밝힌 고혈압(Lee et al., 2007), 이상지질혈증(Kim, Ahn, Joung, & Park, 2012), 공복혈당장애(Kang, Kim, Lee, & Yoo, 2009) 등의 연구가 있고 비만 청소년을 대상으로 한 체질량지수 및 인슐린저항성의 감소 효과를 밝힌 중재 연구(Jung, Yi, & Jung, 2016; Yang, Park, & Jekal, 2018) 등이 대부분을 차지한다. 또 비만(Park, Lee, Choi, Kang, & Kim, 2004), 대사증후군(Park, Boston, Oh, & Jee, 2009) 등의 유병률을 살펴본 오래된 추이 연구가 있을 뿐이다.

심혈관질환에 영향을 미치는 생활습관 요인의 중요성이 강조되는데 이는 개인 및 지역사회의 건강증진 노력을 통해 수정이 가능하고 이를 통해 심혈관질환에 영향을 미치는 생리적지표의 위험을 감소시킬 수 있기 때문이다(Abrignani et al., 2019; MOHW, 2018; WHO, 2011). 청소년기는 성인기까지 이어지는 건강행태가 형성되는 중요한 시기이나(Sawyer et al., 2012) 우리나라 대부분의 청소년들은 입시위주의 수업과 사교육으로 스트레스, 수면부족, 불건강한 식습관, 신체활동부족 등으로 건강한 생활습관의 실천이 어려운 상황이다. 고학년이 될수록 흡연과 음주가 증가하고(KCDC, 2019) 특히 남자의 경우 성인기까지 그 습관이 이어지는 관련성이 크다(McPherson et al., 2018). 청소년기 흡연, 음주, 신체활동부족 등이 증가하면 심혈관질환의 선행조건인 혈관의 죽상경화성 변화도 악화되므로(Abrignani et al., 2019; Berenson et al., 1998; Gall et al., 2014) 생활습관 위험군의 조기 선별이 필요하다. 심혈관질환의 위험요인인 고혈압, 이상지질혈증, 고혈당 등은 병리적 발생 기전 및 경로를 공유하며 요인간 서로 영향을 주어 동시에 발생하는데(Huang, 2009) Young Finns Study 연구결과에서도 심혈관질환 위험요인의 군집성(clustering)이 청소년기부터 시작되었고 여자보다 남자에게서, 또 청소년의 연령이 증가할수록 강한 연관성을 보였다(Raitakari, Porkka, Viikari, Ronnemaa, & Akerblom, 1994). 따라서 하나 이상의 비정상적인 생리적지표를 가진 위험군의 조기 선별이 필요하다.

이에 본 연구는 국민건강영양조사 4기(2007~2009), 5기(2010~2012), 6기(2013~2015)자료를 이용하여 우리나라 청소년의 심혈관질환 위험 생리적지표와 생활습관 요인의 성별, 연령군별 차이와 기수에 걸친 추이를 파악하고자 한다. 또 성별에 따른 위험군별(생리적지표 위험군, 생활습관 위험군, 생리적지표와 생활습관의 중복위험군) 파악을 통해 심혈관질환 예방을 위한 생애주기별 접근이 가능한 정책 마련 및 평가의 기초자료를 제공하고자 한다.

본 연구에서 4기(2007~2009)~6기(2013~2015) 동안 우리나라 청소년은 저HDL콜레스테롤혈증은 유의한 감소 추이를 보이며 개선되었고, 공복혈당 100mg/dL 이상의 고혈당이 4기에서 5기 소폭의 감소를 보이다 5기에서 6기에 유의한 증가 추이를 보였다. 생활습관 중 신체활동부족 비율이 남녀 모두 가장 높았고 심혈관질환 위험 생리적지표와 불건강한 생활습관을 동시에 가지고 있는 중복 위험군은 남자에서 5기에서 6기 동안 증가된 것을 알 수 있었다. 이상의 주요 연구결과를 중심으로 논의를 하고자 한다.

생리적지표 중 저HDL콜레스테롤혈증은 4기(2007~2009)~6기(2013~2015) 동안 18.6%에서 10.7%로 감소 추세였다. 이는 2008~2014년에 진행된 국가 표본을 이용한 선행연구에서도 저HDL콜레스테롤혈증이 17.7%에서 12.9%의 감소 추이를 보였던 경향과(Lee & Lee, 2017) 유사하였다. 본 연구와 선행연구의 저HDL콜레스테롤혈증의 유병률 차이는 본 연구가 만 12~18세 5,067명의 9년 자료를 활용하였고 선행연구는 만 10~19세 7,709명의 7년 자료를 활용한 차이와 저HDL콜레스테롤혈증의 진단 기준 적용 시 성별, 연령을 고려한 본 연구와 달리 선행연구는 단일 기준(<40mg/dL)을 적용한 차이에 기인한 것으로 생각된다. 선행 연구에 따르면 HDL콜레스테롤은 정상 체중을 유지하고 유산소 운동을 하거나(Taylor et al., 2004) 통곡물, 과일, 야채 및 가금류와 견과류, 올리브오일 등을 포함한 지중해식 식사를 할 경우 증가되었다(Sacks & Katan, 2002). 하지만 본 연구에서는 비만 및 신체활동부족 등에는 유의한 변화가 없었고, 영양조사자료를 포함하지 않은 연구의 제한점으로 저HDL콜레스테롤혈증이 개선된 관련성을 제시하지 못했다. 따라서 향후 청소년의 저HDL콜레스테롤혈증의 개선 원인을 밝힐 수 있는 연구가 필요할 것으로 생각된다.

본 연구에서 중성지방을 제외한 지질 항목의 농도는 여자가 더 높았고 이는 Kim 등 (2012)의 이상지질혈증 유병률 조사에서 보인 성별 차이 결과와도 유사하였다. 청소년기 남자의 경우 성호르몬인 테스토스테론의 분비량이 증가하면서 총콜레스테롤, HDL콜레스테롤, LDL콜레스테롤 농도가 급격히 감소할 수 있기 때문에(Ford, Li, Zhao, & Mokdad, 2009) 성별에 따른 청소년기 지질항목에 대한 유병률 해석에 주의가 요구된다. 이러한 발달특성을 고려해 죽상경화증을 발생시키는 지단백을 측정할 수 있는 방법으로 LDL콜레스테롤보다 총콜레스테롤에서 HDL콜레스테롤을 뺀 non-HDL콜레스테롤 측정을 보편적 지질검사 방법으로 권고하고 있다(Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents, 2011). 또 국내 이상지질혈증 진료지침(Committee of Clinical Practice Guideline of the Korean Society of Lipid and Atherosclerosis, 2018)에 따르면 12~16세의 경우는 총콜레스테롤, LDL콜레스테롤이 사춘기 동안 10~20% 감소하는 경향이 있어 가족력 등의 위험요인이 발견된 경우에만 지질선별검사를 권장하고 있다. 하지만 청소년기에 측정된 이상지질혈증의 약 50%가 성인기까지 유지된다는 연구 결과(Webber, Sriivasan, Wattigney, & Berenson, 1991)를 고려한다면 청소년기 이상지질혈증의 개선여부를 확인하기 위한 모니터링과 금연 및 운동습관, 식습관의 교정 등이 필요할 것으로 생각된다.

본 연구에서 고혈당 유병률은 전체 기간동안 4.3~9.1%였고 이는 2010~2015년 미국, 핀란드, 유럽 등의 아동ㆍ청소년 고혈당 비율인 10.4~18.7%(Pacor et al., 2016)보다는 낮았고 본 연구와 동일한 고혈당 기준을 적용한 국민건강영양조사(2008~2014) 자료를 활용한 Lee와 Lee (2017)의 연구에서 보인 3.6~8.2%보다는 조금 높았다. 이는 본 연구가 9년의 자료를 기수별(3년 단위)로 파악한 것과 달리 선행연구는 7년의 자료를 년도별로 분석하였고 대상자 연령 범위가 10~19세로 본 연구보다 더 넓은 것에 기인한 것으로 볼 수 있다. 본 연구에서 남녀 모두 최근 고혈당의 유의한 증가 추이를 보였는데 이는 국내 제1형 및 제2형 당뇨병을 앓고 있는 만 18세 이하의 환자가 2006~2015년 동안 31% 증가(Chae, 2016)한 상황에서 동반되어 나타날 수 있는 결과로 해석될 수 있다. 21세기 이후 아동ㆍ청소년의 제2형 당뇨병이 증가하는 상황(Mayer-Davis et al., 2017)에서 당뇨병 및 심혈관질환의 위험 예방을 위해 청소년기 고혈당에 대한 조기 발견이 중요할 것이다(The DECODE Study Group, 1999). 국내 청소년의 고혈당 관련 선행연구 결과 비만일수록, 아침식사를 거를수록 공복혈당장애 위험성이 높았다(Kang et al., 2009). 내장지방 증가 시 인슐린 저항성이 증가되어 혈당이 상승되고 청소년기 고혈당은 성인기 제2형 당뇨병의 이환 가능성을 높인다(Zimmet et al., 2007). 따라서 비만과 인슐린 저항성 개선을 위한 신체활동 증진(Jung et al., 2016; Yang et al., 2018)과 식이요법(Costa-Urrutia et al., 2019)이 병행되어야 할 것이다. 또한 본 연구에서 비만율과 신체활동부족의 유의한 추이 변화는 없었으나 고혈당의 증가를 보이므로 향후 식습관 및 스트레스 등을 고려한 우리나라 청소년의 고혈당 증가 추이의 원인을 밝히는 후속연구가 필요할 것으로 생각된다.

본 연구에서 4기(2007~2009)~6기(2013~2015) 동안 전체 청소년의 흡연율은 7.8~10.5%를 유지하였고 2010~2015년 동안 미국, 핀란드, 유럽 등의 아동ㆍ청소년 흡연율 10.6~32.1%(Pacor et al., 2016)보다는 낮았다. 본 연구에 활용된 자료조사 시 청소년 흡연 유무가 일반담배(궐련)에 대한 조사로 제한점이 있어 흡연율 추이 해석에 주의가 필요하다. 청소년건강행태조사 결과(KCDC, 2019) 2011~2015년도 중고등학교 흡연율 중 전자담배 현재 사용률이 남자 7.3~6.2% 여자 1.7~1.5%로 나타나 국민건강영양조사에서 청소년 흡연율 조사 문항의 보완이 필요할 것으로 생각된다. 아동ㆍ청소년기의 간접흡연을 포함한 흡연 노출은 혈관 내피 기능에 영향을 미쳐 성인기 경동맥 내 중막 두께에 악영향을 주므로(Gall et al., 2014) 청소년기 학교 내 금연 교육프로그램이 여전히 중요하다. 하지만 현재 중ㆍ고등학교에 의무화된 보건교육시간에 이루어지는 흡연예방 및 금연교육은 주로 일반학생과 고위험학생의 구분 없이 이루어지며 흡연으로 인한 인체의 건강문제를 중심으로 한 강의식 교육으로 실시된다(Park, Lee, Kim, Yun, & Park, 2019). 따라서 우리나라 청소년의 흡연 행동에 영향을 미치는 심리적, 사회적 요인들을 고려하여 교육할 수 있는 다양한 전문가들의 참여가 필요하다고 생각된다.

음주율은 전체 기간동안 남자 30.3%, 여자 24.7%로 높은 비율을 보였다. 연구 대상자 중 만 18세가 대학생일 가능성도 존재하나 연령군이 높아지며 크게 증가되는 음주율에 대한 해결을 위해서는 조기예방교육이 필요하다. 13~14세의 첫 음주경험은 18세의 현재 음주와 폭음의 예측 인자이고(Holligan, Battista, de Groh, Jiang, & Leatherdale, 2019) 청소년기 음주는 성인기 고위험 음주로 이어져(McCambridge, McAlaney, & Rowe, 2011) 고혈압, 관상동맥질환, 부정맥, 심부전, 뇌졸중 발생 위험에 영향을 미치는 것으로 나타났다(Corrao, 2004). 청소년기 음주는 성별차이가 존재하나 흡연과 관련성이 높고 청소년기 이완기 혈압 및 고혈압과 유의한 상관관계가 있었다(Jerez, & Coviello, 1998). 또 청소년기 음주는 고중성지방혈증을 증가시켜 대사증후군의 진단율을 높이는 것으로 밝혀졌다(Min & Kang, 2017). 본 연구에서 음주율의 추이변화는 나타나지 않았으나 국내 청소년을 대상으로 한 Min & Kang (2017)의 연구결과 남자 음주자 중 1회에 평균 소주 5잔 이상을 마시는 고위험 음주군이 46.6%였고, 여자 음주자 중 1회에 평균 소주 3잔 이상을 마시는 고위험군이 33.6%로 높게 나타난 것을 고려한다면 향후 청소년기 음주예방교육이 연령이 낮은 군에서부터 조기에 실시되어야 하며 음주자 선별 시 고위험 음주군을 고려한 치료적 금주교육도 필요할 것으로 생각된다.

본 연구에서 전체 청소년의 50%이상 신체활동이 부족하였으며, 특히 전체 여자가 67.8%로 전체 남자의 42.6%보다 더 심각했다. 이는 한국 청소년이 경제협력개발기구 회원국 중 가장 많은 공부시간을 보내고(Organization for Economic Cooperation and Development, 2017) 1994년 국내 학생 체력장제도가 폐지되었으며 2000년부터 체육시간이 줄어든(Chae & Shin, 2015) 상황에서 나타난 필연적인 결과로 볼 수 있다. Gero 등 (2018)의 일본 청소년을 대상으로 한 종단연구 결과 청소년기에 참여한 스포츠클럽 활동이 성인기 심혈관질환 사망 위험 감소와 유의한 관련성이 있었다. 국외에서는 청소년의 중-고강도 신체활동 증진을 위한 학교기반 프로그램이 실시되고 있으며 미국의 TAKE 10!, 핀란드의 the Schools on the Move, 호주의 Smart Moves 등이 대표적이고 프랑스, 독일, 아일랜드 등이 체육수업과 방과 후 프로그램을 이용하여 중-고강도의 다양한 종류의 신체활동 기회를 제공하고 있다(Institute of Medicine, 2013). 따라서 국내에서도 청소년의 신체활동 증진을 위한 학교기반의 체육시간 및 교외 활동의 활성화가 필요하며, 특히 여학생들의 선호도를 고려한 신체활동 프로그램을 마련하는 것이 필요할 것으로 생각된다.

본 연구에서 남자의 경우 위험 생리적지표와 생활습관이 중복된 군이 5기에서 6기동안 유의한 증가 추이를 보인 것을 확인할 수 있었다. 미국심장협회는 아동ㆍ청소년의 심혈관건강을 평가할 때 생리적지표와 생활습관 요인을 함께 조사할 것을 제시하였고 위험요인의 종류와 정도 및 개수에 따른 평가를 분류하고 그에 맞는 차별화된 관리가 필요하다고 보았다(Steinberger et al., 2016). 청소년기 생활습관이 중요한 이유는 위험 생활습관으로 생리적지표가 악화되거나(Berenson et al, 1998; Gall et al, 2014) 생활습관 개선을 통해 생리적지표가 개선될 수 있기 때문이다(Castelli, Carson, & Kulinna, 2014; Costa-Urrutia et al, 2019). 따라서 청소년의 심혈질환 위험요인의 성인기 이행을 줄이기 위해서는 생리적지표와 생활습관 위험을 동시에 가지고 있는 군에 대한 우선적인 중재가 필요할 것으로 생각된다.

본 연구는 대표성 있는 표본을 활용하여 청소년에게 적합한 심혈관질환 위험 생리적지표 및 생활습관 요인의 기준을 적용하여 성별, 연령군별, 위험군별 차이 및 추이를 확인한 점에서 연구의 의의가 있다. 다만 본 연구에서 가구 소득 1분위에 속하는 비율이 가장 낮아 결과에 위험요인의 유병율이 적게 반영되었을 가능성이 있다. 이는 세계보건기구에서 심혈관질환 발생과 사망에 건강불평등이 존재한다(WHO, 2011)고 보고하고 있으며 국내 청소년건강행태조사 결과도 경제적 수준이 낮은 경우 흡연, 음주, 패스트푸드 섭취율이 높았던(KCDC, 2019) 것을 고려해 볼 수 있기 때문이다. 또한 본 연구는 심혈관질환 위험요인 파악 시 식습관, 가족력, 좌식생활 시간 등을 고려하지 않았으며 흡연, 음주, 신체활동의 조사가 기억에 의존한 자기보고로 이루어져 정확성을 담보할 수 없다는 제한점이 있다.

본 연구는 한국 청소년의 심혈관질환 위험 생리적지표와 생활습관 요인을 파악하였으며, 본 연구 결과 청소년 중 심혈관질환 위험요인이 없는 군이 남자의 경우 약 1/3, 여자의 경우 1/5에 불과해 우리나라 심뇌혈관질환관리종합계획의 예방정책 범위를 청소년기까지 확대할 필요성을 뒷받침한다. 청소년기 이미 형성된 생활습관을 성인기에 변화시키는 것은 어려워 가능한 건강한 생활습관을 형성하고 위험 생활습관은 조기에 개선하는 것이 필요하다. 또 생리적지표 및 생활습관 위험요인은 대부분 연령이 높은 군에서 증가하였으므로 청소년 대상의 생리적지표에 대한 모니터링과 더불어 조기에 건강한 생활습관을 정착시키기 위한 초등학교와 중학교 내 보건교육 및 심혈관건강증진을 위한 프로그램의 활성화가 요구된다. 특히 청소년의 고혈당 개선을 위해 식사 및 운동요법에 대한 보건교육이 필요하며 이와 함께 신체활동 증진을 위한 학교기반 중재 프로그램의 개발 및 활성화가 필요하다.