Editorial Board

흡연은 암, 심혈관질환, 호흡기계 질환과 같은 비전염성 질환의 발생과 관련된 예방가능한 주요 위험요인으로, 금연은 비전염성 질환과 그로 인한 사망을 감소시키는 가장 효과적인 방법 중 하나이다(U.S. Department of Health and Human Services, 2004). 그러나 흡연으로 인한 담배의 의존성은 반복된 중재와 다방면의 금연시도가 요구되는 만성질환으로 알려져 있다(Fiore et al., 2008). 이러한 점에서 오늘날 근거에 기반한 금연 중재가 강조되고 있으며, 이는 건강증진 프로그램의 질과 비용-효과성 향상을 위해 근거 기반 건강증진 프로그램 수행이 중시되는 것(Green, 2000)과 같은 맥락으로 볼 수 있다. 건강증진 이론은 바람직한 행동에 대한 동기유발, 실천과 유지를 위한 방향과 전략을 제시해 주며, 건강증진 프로그램에 필수적인 요소들이 적절하게 포함되어 있는지 판단하는 지침을 제공한다(Green, 2000). 그러나 효과적인 건강증진 프로그램 수행을 위해서는 이론적 근거 못지않게 실제 현장에서의 경험도 중요하고, 현장의 건강증진 데이터를 이론에 접목하여 건강증진에 보다 효과적인 구조와 경로를 확인하는 노력이 필요하다.

개인의 건강행동 변화를 설명하는 대표적인 건강증진 이론인 범이론적 모형(Transtheoretical model, TTM)은 행동의 변화를 위해 노력하는 사람들이 특정 단계를 거치면서 새로운 행동을 실천하거나, 기존의 불건강 행동의 중지, 수정 시 활용되는 과정을 설명한다(Prochaska & Diclemente, 1983; DiClemente et al., 1991). 이러한 행동변화의 단계와 달성에 영향을 미치는 영향변수에는 변화과정(processes of change), 의사결정균형(decisional balance), 자기효능감(Self-efficacy)이 포함된다(Prochaska & Diclemente, 1983). 범이론적 모형은 흡연과 관련한 다양한 현장과 중재 프로그램에 적용되어 그 효과가 확인되었다(Kim et al., 2011; Aveyard, Massey, Parsons, Manaseki, & Griffin, 2009; Kim, Kim, & Kim, 2009).

우리나라 성인남성 흡연율은 2017년 38.1%로, 1998년 조사 이후 가장 낮은 수치를 보였으나, 20대 남성 흡연율은 2014년 34.8%, 2015년 38.7%, 2016년 41.7%, 2017년 37.3%로 증가와 감소를 반복하고 있다(Korea Centers for Disease Control & Prevention[KCDC], 2018). 특히 성인남성의 흡연율은 OECD 회원국 중 4번째로 높은 수준으로(Ministry of Health and Welfare[MOHW] & Korea Institute for Health and Social Affairs[KIHASA], 2018), 성인남성의 흡연율 감소 및 관리를 위한 지속적인 관심이 필요한 상황이다. 군 복무가 의무화된 우리나라 특수성을 감안할 때, 군인, 의경은 20~30대 남성의 금연 지원을 위한 중요한 현장이다. 이러한 점에서 군대라는 현장의 데이터를 건강증진 이론에 접목하고, 보다 효과적인 군인, 의경 대상 금연 지원을 위해 건강증진 이론의 구성요소와 경로 중 현장에서 어떠한 부분을 보다 강조해야 하는지 실증적으로 확인하는 과정이 필요하다.

오늘날 보건의료분야 서비스는 과거 의료진과 같은 서비스 제공자 중심 체계에서 벗어나, 고객 중심의 서비스 체계로 전향하고 있으며, 고객 유치를 위한 고객 지향적 서비스 개발과 고객 만족 향상을 위한 다양한 마케팅 전략을 활용하고 있다(Park, Jeong, & Heo, 2018; Lee, Lee, & Kim, 2011). 보건의료분야에서의 고객만족은 의료서비스에 대한 환자의 기대가 충족되었는지 여부에 따라 결정되는 태도의 정도로(John, 1992). 제공된 서비스에 대한 소비자의 객관적 평가보다는 서비스를 이용한 소비자의 주관적인 인식과 태도로 판단된다(Kim, & Rhee, 2004). 오늘날 보건의료분야에서는 과거 질병치료에서 나아가 질병예방 및 보다 건강한 삶을 위한 건강증진의 개념이 강조되고 있다. 이에 맞게 건강증진 서비스 이용자들도 과거 수동적인 역할에서 자신의 요구를 표현하고 적극적으로 참여하는 능동적 역할로 변화되고 있다(Park et al., 2018). 특히 보건의료서비스 이용자의 만족도는 보건의료서비스라는 투입에 따른 산출의 방향을 결정하고, 이것이 개인의 건강과 회복, 나아가 국민의 건강과 생활의 질 향상이라는 공공의 복지 달성과 연결되기 때문에 더욱 중요하고 복잡한 측면이 있다(Kim, & Rhee, 2004). 그러나 보건의료서비스 분야에서 제공되는 건강증진서비스는 국민건강증진기금 등 국가재원으로 운영되어 보다 많은 사람들에게 건강증진 프로그램이 제공되어야 하고, 프로그램 참여자가 제공받는 서비스에 대해 금액을 지불하지 않는 경우가 많다. 이러한 점에서, 개인이 의료기관 등에서 비용을 지불하고 받는 의료서비스에 비해, 건강증진서비스 이용자의 만족도가 상대적으로 중시되지 않았고, 건강증진서비스 만족도가 건강증진 프로그램 참여와 건강행동 실천에 미치는 영향에 대한 연구 역시 부족한 실정이다. 따라서 본 연구에서는 군인, 의경 대상 금연클리닉 참여자를 중심으로, 흡연에 대한 장/단점 인식, 변화과정, 자기효능감과 같은 범이론적 모형의 구성요소가 금연실천에 미치는 영향과 경로를 확인하고, 금연클리닉 만족도에 따른 집단간 영향력의 차이를 파악하여, 군인, 의경 대상 금연지원서비스의 효과를 높일 수 있는 이론적 요소와 만족도 수준별 접근 방향을 모색하고자 한다.

본 연구에서 금연클리닉에 참여한 군인, 의경에 대해 범이론적 모형을 적용한 결과, 흡연 장/단점에 대한 인식, 변화과정은 자기효능감을 통하거나 혹은 직접적으로 금연실천에 영향을 주었다. 즉, 흡연 장점에 대한 인식이 낮고, 흡연 단점에 대한 인식과 변화과정 수준이 높을수록 금연과 관련한 자기효능감이 높아지고, 금연을 실천하게 되는 결과를 보였다. 또한 만족도에 따른 금연실천 경로 및 영향의 차이를 확인한 결과, 만족도가 높은 집단에서 흡연 단점 인식이 자기효능감에 미치는 영향이 컸으며, 만족도가 낮은 집단에서는 변화과정에서 자기효능감으로 가는 영향과 이것이 금연실천으로 연결되는 영향이 컸다.

범이론적 모형에서는 행동변화의 긍정적 측면에 대한 인식이 부정적 측면에 대한 인식수준보다 높으면 행동변화가 이뤄질 가능성이 높다고 설명한다. Prochaska 등 (1994)은 금연을 시작한 행동단계에 있는 사람들의 흡연에 대한 단점 인식 수준이 장점 인식 수준보다 높다는 연구결과를 발표하였다. Erol과 Erdogan (2008)의 연구에서도 금연 중재 후 6개월 시점에 흡연 장점 인식은 통계적으로 유의하게 감소하고, 중재 3개월 시점에 흡연 단점 인식은 증가하는 결과를 보였다. 본 연구에서도 흡연 장점에 대한 인식은 금연실천과 음의 관계, 흡연 단점에 대한 인식은 금연실천과 양의 관계를 보여 기존 연구결과의 경향과 일치하였다. 또한 범이론적 모형에서는 행동변화를 위해 단계별로 활용해야 하는 인지적, 행동적 전략과 방법이 있으며, 이것이 변화과정임을 언급하였다. 본 연구에서도 변화과정 수준이 금연실천과 양의 관계를 보여, 범이론적 모형의 기본 가정과 일치하였다(Prochaska & DiClemente, 1983). 현재 흡연중인 성인을 24개월 추적 관찰한 연구에서 추적 기간동안 지속적으로 흡연자인 경우 24개월 동안 변화과정의 평균 차이가 거의 없었으나, 안정적으로 금연을 실천하게 된 경우, 24개월 동안 변화과정의 평균이 유의하게 증가하는 결과를 보였다(Sun, Prochaska, Velicer, & Laforge, 2007). 보건소 금연클리닉 등록자를 대상으로 한 연구에서도 금연 성공자의 변화과정 평균이 금연 실패자보다 전반적으로 높아(Kim, 2009), 본 연구결과와 유사하였다.

본 연구에서 범이론적 모형의 요소 중, 금연실천에 가장 많은 영향을 주는 것은 자기효능감이었다. 이러한 결과는 자기효능감이 금연실천과 유지 가능성을 높여주는 중요한 요인임을 강조한 연구결과들과 일치한다(Kim et al., 2011; Jung et al., 2009; Baldwin et al., 2006) 특히 본 연구에서 흡연 장/단점에 대한 인식, 변화과정은 금연실천에 직접적, 간접적으로 영향을 미쳐 자기효능감이 금연실천을 부분매개하였으며, 흡연 장/단점에 대한 인식, 변화과정은 자기효능감에 영향을 주는 결과를 보였다. 따라서 군인, 의경의 금연실천을 위해서 특정 요소만을 강조하는 것보다는, 범이론적 모형의 요소들을 동시에 고려한 금연지원이 필요하다. 또한 향후 금연클리닉 등의 금연지원과정에서 군인, 의경의 자기효능감을 강화하기 위한 노력을 기울임과 동시에, 금연클리닉 참여자가 금연과 관련된 올바른 의사결정을 할 수 있도록 지원하고, 참여자의 금연 준비/동기 수준에 맞는 인지적, 행동적 기술과 전략을 제공하여 해야 할 것이다. 특히 금연실천에 대한 자기효능감 증가가 금연실천과 유지에 중요한 영향을 미친다는 점에서, 군부대 내 금연 지지적 환경을 구축하고, 장병이 소속된 부대 내 선임, 간부 등이 금연을 먼저 실천하도록 문화를 조성하는 것이 병행되어야 한다. 또한 금연클리닉 참여 초기에 금연에 대한 의욕이 감소되지 않도록 집중적인 행동중재와 니코틴대체요법의 병행 등을 통해 한번의 실수나 재흡연 등의 상황에 효과적으로 대처할 수 있게 지원해야 할 것이다. 보건교육･건강증진 이론은 보건교육･건강증진 프로그램에 필수적인 요소들이 적절히 포함되어 있는지를 진단하는 지침의 역할을 수행한다. 따라서 향후 군인, 의경 및 다른 집단을 대상으로 한 금연 프로그램 기획 과정에서 다양한 보건교육･건강증진 이론을 접목하고, 해당 프로그램의 효과 평가를 통해 현장에서의 실질적 근거를 마련하기 위한 노력을 기울여야 할 것이다.

본 연구의 12주 금연성공률은 68.3% 이었으며, 연구대상자 중 금연클리닉 참여 만족도가 높은 경우는 55.8% 이었다. 또한 만족도가 높은 군인, 의경의 12주 금연성공률이 상대적으로 높은 결과를 보였다. 금연클리닉 만족도가 금연성공에 미치는 영향에 대한 연구가 활발하게 진행되지 않아 직접적인 비교는 어려운 상황이다. 본 연구결과는 종합건강검진 만족도가 높은 그룹의 금연을 포함한 건강증진행위 점수의 증가폭이 만족도가 낮은 그룹보다 컸다는 결과(Lee & Jung, 2006)와 유사하였다. 또한 금연 프로그램 참여자를 대상으로 한 질적연구에서 금연에 성공한 그룹의 프로그램 만족도 점수가 금연에 성공하지 못한 그룹의 만족도 점수보다 통계적으로 유의한 수준에서 높았다는 결과(Mena, Ampadu, & Prochaska, 2017)와 동일한 결과를 보였다. 이러한 결과는 본 연구에서 만족도가 높은 군인, 의경의 흡연 단점 인식, 변화과정, 자기효능감 평균이 만족도가 낮은 군인, 의경보다 상대적으로 높고, 흡연 장점 인식 평균은 낮아, 금연클리닉 참여 과정에서 나타나는 금연클리닉 만족도가 군인, 의경의 금연결정 요인에 일정부분 영향을 미치고 이것이 금연실천으로 이어졌기 때문으로 생각된다. 현재 금연클리닉 만족도를 측정하는 방식은 관련 교육이나 중재 후 일괄적으로 수행되는 경우가 많다. 그러나 금연클리닉 참여 과정에서의 만족도가 향후 금연실천에도 어느정도 영향을 미칠 수 있으므로, 주기적으로 이뤄지는 금연상담별, 혹은 일정 시점에서 만족도를 지속적으로 파악하는 것이 필요할 것이다. 또한 기존의 만족도 조사결과를 활용하여, 군인, 의경에서 상대적으로 낮은 만족도를 보였던 영역에 개선방향을 모색하고, 높은 만족도를 보인 영역은 이를 유지할 수 있는 노력을 기울여야 할 것이다.

또한 본 연구에서는 금연클리닉 만족도에 따른 금연실천 경로 및 영향력에 차이가 있었다. 즉, 참여자의 만족도 수준에 따라 향후 이뤄지는 금연 중재에서 강조하는 요소가 달라져야 함을 보여주었다. 먼저, 금연클리닉 만족도가 높은 집단의 경우, 흡연 단점에 대한 인식을 강조하여 금연과 관련한 올바른 의사결정을 하도록 유도하고, 이것이 자기효능감으로 연결되도록 하는 것이 필요하다. 또한 금연클리닉 만족도가 낮은 집단은 금연에 성공할 가능성이 상대적으로 낮을 수 있다. 따라서 만족도가 낮은 집단의 경우, 금연 중재 시 구체적인 금연실천과 관련된 변화과정을 강조하여 금연에 대한 자기효능감을 향상시켜야 하며, 강화된 자기효능감이 금연으로 이어지도록 유도해야 할 것이다. 이를 위해 금연중재 및 상담과정에서 금연상담사가 참여자와의 긴밀한 소통 등을 통해, 금연중재에 대한 만족도를 파악하는 과정이 필요하다. 또한 향후에는 실시간으로 금연클리닉 참여자의 만족도를 확인할 수 있는 온라인, 모바일 매체 구축 등 금연클리닉 만족도 조사에 다양한 채널을 활용하는 방안을 모색해야 할 것이다. Erol과 Endogan (2008)은 개인의 금연준비도와 관련하여 가장 중요한 요소는 자기효능감 향상을 위해 금연 유혹을 감소시키는 것이며, 이를 위해 강조되는 것이 동기강화상담(Motivational Interviewing[MI])임을 언급하였다. 동기강화상담은 대상자 중심의 상담방법으로, 개인의 금연과 관련된 동기의 수준에 따라 개인의 현 상태를 공감하고 그에 맞는 금연방안을 제시함으로써 금연실천을 유도할 수 있다(Heckman, Egleston, & Hofmann, 2010). 동기강화상담에서는 건강행동 수행을 위해 대상자의 현 상황에 대한 공감, 논쟁 피하기, 변화를 위한 저항 관리, 건강행동 관련 자기효능감의 지지 등의 기술을 활용한다(Heckman et al., 2010). Mena 등 (2017)은 금연중재 프로그램 참여자를 대상으로 참여자의 개입과 만족도에 대한 질적연구를 수행하였다. 그 결과, 금연 프로그램 제공자와 참여자 간의 진심어린 인간관계에 기반한 라포(rapport)가 형성될 때, 금연중재에 대한 만족도가 가장 높았다. 또한 금연 프로그램 제공자가 참여자를 판단하지 않고 참여자의 상황과 의견을 존중하며 경청하는 역할을 수행하는 참여자 중심의 커뮤니케이션을 강조하였다. 따라서 향후 군인, 의경 대상 금연클리닉에서도 금연성공률과 금연클리닉 만족도 향상을 위해, 상담사와 프로그램 참여자 간의 커뮤니케이션을 강화하고, 동기강화상담을 통해 참여자의 현 상태에 대한 점검, 그에 따른 구체적인 지식과 기술, 조언을 참여자 중심으로 제공하는 것이 필요하다. 특히 이 과정에서 참여자의 만족도 수준에 따른 차별화된 접근을 하고, 만족도가 낮은 경우 금연 관련 새로운 정보의 획득, 흡연 중인 자신의 모습에 대한 인지적, 정서적 평가, 금연 방해 요인에 대한 통제, 흡연을 대체할 수 있는 대안적 행동의 발견 등의 구체적인 변화과정 기술들을 접목해야 할 것이다. 또한 Mena 등 (2017)의 연구에서 참여자의 만족도는 참여자의 편의를 고려한 금연중재 시 높아지고, 중재 시간이 지나치게 길거나 짧은 경우에는 낮아지는 결과를 보였다. 본 연구에서는 만족도 세부 영역에 따른 금연실천의 차이나, 금연에 영향을 미치는 요인, 경로의 차이 등은 포함되지 않았다. 그러나 프로그램 참여자의 편의를 고려하는 것 역시, 넓은 의미에서는 참여자 중심의 중재에 포함된다는 점에서 군인, 의경의 개인적, 조직적, 환경적 특성을 파악하고, 참여자의 요구를 반영한 금연클리닉이 운영되어야 할 것이다. 이러한 연구결과는 금연클리닉을 활용한 효과적인 금연중재를 위해서는 보건교육･건강증진 이론과 상담기법 등에 대해 체계적인 훈련을 받은 보건교육･건강증진 전문인력이 필요함을 보여준다. 금연 프로그램 제공자와 참여자 간의 라포가 형성되고, 참여자의 현재 상황에 적합한 맞춤형 상담을 제공하고 향후 전략을 마련하기 위해서는 전문인력의 확보와 해당 인력에 대한 지속적인 교육이 필요하다. 보건교육사 등의 전문인력을 실제 금연클리닉 현장에서 채용하고, 보수교육 등 전문가 양성을 지속적으로 실시 할 때, 금연클리닉 참여자의 만족도 향상과 금연성공률 증가에 기여할 수 있을 것이다.

본 연구는 다음과 같은 제한점이 있다. 첫째, 본 연구의 대상은 군부대 및 기동본부 내 금연클리닉에 참여한 군인, 의경으로 매년 동일부대가 금연지원부대로 선정되지 않고, 금연클리닉에 참여한 군인, 의경의 제대 후 추적이 현실적으로 어려운 상황이다. 본 연구에서는 금연클리닉 참여 12주 시점의 금연성공 여부와 금연클리닉 만족도 조사 결과를 활용하였다. 따라서 12주 이후의 금연성공 데이터는 반영되지 않았다. 또한 금연실천과 관련된 범이론적 모형의 요소와 경로는 확인할 수 있지만, 명확한 인과관계를 파악하기 어려운 단면연구에서 오는 제한이 있다. 둘째, 군부대와 기동본부 내 설치된 금연클리닉에 자발적으로 참여한 군인, 의경이 연구대상이므로, 상대적으로 금연의지가 높은 군인, 의경이 포함되었을 가능성이 있다. 또한 분석 과정에서 군 특성을 통제하였으나 특수한 군 문화나 상황은 조사과정에서 포함되지 않았다. 따라서 금연클리닉 미등록자가 연구대상자에 포함될 경우 연구결과가 상이할 수 있으며, 본 연구 결과를 20~30대 성인남성의 결과로 일반화할 수 없다. 셋째, 본 연구에서는 범이론적 모형에서 제시한 변화단계(stages of change)의 개념이 포함되지 않았다. 이는 변화단계 개념 중 4, 5단계인 행동단계 및 유지단계와 본 연구의 종속변수인 금연실천과 중복되는 측면이 있기 때문이다. 따라서 변화단계의 개념이 본 연구에서 설정한 모형에 포함될 경우, 그 결과가 상이할 수 있다. 넷째, 본 연구에서 활용된 조절변수인 금연클리닉 만족도는 금연클리닉 접근성, 등록절차, 상담사 등의 항목에 대해 세분화된 영역별 결과를 합산한 전반적 만족도 평균값을 적용하였다. 따라서 어떤 만족도가 금연실천에 보다 큰 영향을 미치는지에 대한 결과는 본 연구에서 포함되지 않았으며 이에 대한 추가적인 연구가 필요하다. 만족도가 높은 집단과 낮은 집단으로 구분하는 기준이 달라질 경우, 본 연구와 상이한 결과가 나타날 수 있다. 또한 전반적인 만족도는 금연클리닉 운영 과정과 종료 시점에서 확인할 수 있다는 점에서, 만족도에 따른 금연클리닉 중재 방향을 시작시점에서 도출하기 어렵다는 제한이 있으며, 만족도의 조사 시점에 따라 결과가 달라질 수 있다. 다섯째, 금연클리닉 만족도의 조절효과를 위한 과정에서 측정동일성을 검증하였으나, 제약모델과 비제약모델간 χ²값의 차이 검증보다 모델의 적합도 지수를 중심으로 이를 평가하였다. 따라서 χ²값의 차이 검증 중심으로 측정동일성 확보하기 위해, 연구에서 제시한 모형의 변경이 이뤄질 경우 본 연구에서 제시한 결과와 상이한 결과가 나타날 수 있다.

이러한 제한점에도 본 연구는 대표적 건강증진이론인 범이론적 모형의 요소들을 실제 금연클리닉에 참여한 군인, 의경의 금연실천 과정에 적용하여, 현장에서의 건강증진이론의 적용 가능성을 확인한 것에 의의가 있다. 또한 상대적으로 보건의료분야에서 많이 다뤄지지 않았던 건강증진 프로그램의 만족도, 특히 금연클리닉 만족도가 금연실천에 미치는 영향을 파악하여 건강증진서비스에서의 만족도의 중요성을 강조한 장점이 있다. 다음으로 일부 지역에 한정되지 않고, 전국에 분포된 군부대 및 기동본부에 설치한 금연클리닉 참여 군인, 의경을 연구대상으로 한 점에서 의의가 있다. 마지막으로 기존 연구가 금연클리닉 참여자의 자가보고에 의해 흡연여부를 파악함에 비해, 본 연구에서는 호기 일산화탄소 농도와 소변코티닌 검사 등을 활용하여 종합적으로 흡연 여부를 파악하여, 보다 객관적인 기준을 적용한 장점이 있다. 이러한 연구결과는 군인, 의경의 성공적인 금연실천을 위한 금연클리닉 운영 방법과 전략의 개발에 경험적 근거를 제공할 수 있을 것이다.

본 연구에서 범이론적 모형을 적용하여 금연클리닉에 참여한 군인, 의경의 금연실천에 영향을 미치는 요인을 확인한 결과, 흡연 장/단점에 대한 인식, 변화과정은 자기효능감을 매개로, 혹은 각 요인들이 직접적으로 금연실천에 영향을 주었다. 금연실천에 가장 많은 영향을 주는 것은 자기효능감이었다. 또한 설정된 모형에서 금연클리닉 만족도에 따른 집단 간 차이를 확인한 결과, 만족도가 높은 집단은 흡연 단점 인식이 자기효능감에 미치는 영향이 컸고, 만족도가 낮은 집단은 변화과정이 자기효능감에 미치는 영향과 자기효능감이 금연실천에 미치는 영향이 컸다. 이러한 결과는 군인, 의경의 금연실천에 범이론적 모형에서 제시하는 다양한 인지적, 행동적 요인들이 복합적으로 작용하여 영향을 미치고 있음을 보여준다. 금연클리닉 참여 만족도는 군인, 의경의 금연실천과 유지에 영향을 미칠 수 있으므로, 만족도 향상을 위해 금연클리닉 상담과정에서 상담사와 참여자 간의 공감과 신뢰에 기반한 참여자 중심의 커뮤니케이션이 강조되어야 한다. 금연클리닉 참여 만족도가 낮은 경우에도, 군인, 의경의 금연실천을 지원하기 위한 지속적인 노력이 필요하며, 이 과정에서 범이론적 모형에서 언급한 금연 실천과 관련된 변화과정, 자기효능감 등을 강조한 금연중재 전략 및 방법이 금연상담 매뉴얼, 금연상담사 교육, 과정별 평가를 통한 피드백 제공 등의 형태로 이뤄져야 한다. 또한 외부인 출입이나 외출이 자유롭지 않은 군인, 의경의 특성을 감안하여 군인, 의경의 접근 편의성을 강조한 다양한 형태의 금연지원 매체의 개발 및 활용, 이러한 매체를 활용한 금연중재의 효과와 관련된 향후 연구가 필요할 것이다.