Editorial Board

본 연구를 위해 2017년 8월 15일부터 10월 31일까지 이루어진 2017년 지역사회건강조사 원자료를 이용하였다. 지역사회건강조사는 시군구 단위 전국 250여개 보건소에서 실시하는 설문조사로 국민건강영양조사와 함께 대표적인 건강관련 조사이다. 지역사회건강조사는 복합표본추출방법(complex sampling method)을 통해 추출된 19세 이상 성인을 대상으로 보안프로그램이 설치된 노트북컴퓨터를 이용한 설문조사방식(computer-assisted personal interviewing, CAPI)으로 이루어진다. 지역사회건강조사의 원시자료에는 주관적 건강상태, 건강행태, 만성질환 등의 이환과 관리, 치료, 의료이용, 자가보고 한 신장과 체중 등 건강과 관련된 정보가 다른 통계자료원에 비해 풍부하게 포함되어 있다. 뿐 만 아니라, 교육수준, 범주형 소득, 기초생활수급권자 여부 등 사회경제적 수준에 관한 변수도 포함되어 있어 사회경제적 수준에 따른 불평등 연구에도 활용될 수 있다. 한편, 매년 약 7,000명을 대상으로 한 국민건강영양조사와 달리 표본수(매년 약 20만 명)가 크기 때문에 본 연구의 대상인 기초생활수급권자와 같은 소수의 인구집단을 대상한 연구에서 안정적인 연구결과를 얻을 수 있어 유용하다. 본 연구에서는 가장 최근에 공개된 2017년 지역사회건강조사 원자료 중 응답거부로 인한 결측값 등을 제외한 19세 이상 성인 206,021건(가중치적용시 40,416,003건)에 해당하는 자료를 활용하였다.

본 연구에서 결과변수는 현재흡연(current smoking) 여부로 하였다. 현재흡연은 흡연시작 연령, 금연비(guitting ratio), 간접흡연(environmental tobacco smoking)과 함께 등 주요한 흡연관련 지표 중 하나이다. 흡연시작 연령은 흡연의 주요지표인 현재흡연에 미치는 요소이기 때문에 주요한 지표가 될 수 있으며, 금연비는 ‘평생 100개비 이상 흡연을 한 경험이 있는 사람 중 조사 시점에서 흡연을 하지 않는 사람의 비’로 금연의 시도여부를 확인하는데 유용하다. 현재흡연은 현재의 흡연 여부를 측정하는 것으로 일반적으로 ‘평생 100개비 이상의 흡연을 한 경험이 있는 흡연자 중에서 조사 시점 당시 매일 또는 가끔 흡연하는 자’로 정의한다. 지역사회건강조사, 국민건강영양조사, 미국의 NHANES 등 다수의 건강관련 조사는 이의 기준을 따르고 있다. 본 연구에서도 위의 기준에 따라 현재흡연 여부를 판단하였다.

본 연구의 주요한 독립변수인 사회경제적 수준에 해당하는 변수는 기초생활수급여부로 하였다. 기초생활수급은 기초생활보장제도에 따른 교육급여, 주거급여, 의료급여, 생계급여 중 생계급여에 해당하는 것으로 중위 소득 기준 30% 이하에 해당하는 소득을 인정받는 경우 대상자가 된다(Ministry of Health and Welfare, 2019). 매년 대상자 자격 기준소득이 달라지며 일반적으로 전체 인구의 2-3%수준을 유지하고 있다. 기초생활수급여부는 최소한의 경제적 수준을 보장받는 완화요인으로 작용할 수 있지만 보장혜택이 상대적으로 적기 때문에 오히려 수급대상이 되는 기준(소득)의 특성을 더 명확하게 반영할 수 있어 사회경제적 수준의 대표지표로 사용하는데 무리가 없다고 판단하였다. 또한 기준 소득은 가구원수에 따라 달리 책정되므로 가구원수를 보정한 균등화 소득의 대리지표로 활용될 수 있다.

이외에 생물학적 요인으로 성, 연령군(19-39세, 40-59세, 60세 이상)을 포함시켰으며, 교육수준(초등학교 졸업 이하, 중학교 졸업, 고등학교 졸업, 대학교 졸업 이상), 경제활동 여부, 혼인상태(미혼, 기혼, 이혼 및 사별) 등을 포함시켰다. 우울감 경험여부, 흡연 외의 대표적인 건강행태적 요인인 고위험음주(2일 이상/주, 남성 7잔/회 이상, 여성 5잔/회 이상), 중등도 운동실천 여부를 포함시켰다. 만성질환 이환에 관한 변수로는 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증 진단 경험 여부와 비만 여부(체질량 지수 25.0kg/㎡ 이상)를 포함하였다. 더불어 비수급권자 소득수준의 범위는 넓을 수 있다. 따라서 비수급권자의 소득수준을 수준별 나누어 살펴보는 것이 필요하다. 이를 고려하기 위해서는 가구소득을 4분위 등으로 나누는 것이 이상적이지만, 2017년 지역사회건강조사 원자료에서는 소득을 개방형질문이 아닌 폐쇄형질문(50만원 이하, 100만원 이하 등)으로 조사하고 있다. 본 연구에서는 인구집단의 소득수준별 분포를 가능한한 고르게 하기 위해, 100만원 미만(level 1), 100~299만원(level 2), 300~499만원(level 3), 500만원 이상(level 4)로 분류하였으며, 분석변수로 포함하였다.

무작위통제시험(randomized controlled trial, RCT)은 독립변수와 결과변수의 인과성을 판단하는데 가장 근거 수준이 높은 연구방법이다(Kaufman, Kaufman, & Poole, 2003). 하지만 기초생활수급권자를 비수급권자로, 또는 비수급권자 집단을 기초생활수급권자로 만드는 실험연구는 수행할 수 없으며 윤리적이지도 못하다. 이러한 경우 관찰자료나 비실험자료를 이용한 연구를 수행할 수 있다. 비실험적 연구방법을 사용한다면 ‘무작위할당’이 불가능하다. 따라서 관련요인을 보정하기 위해서는 층화분석, 다변수 로지스틱회귀분석 등의 통계적 방법을 활용해야한다. 하지만 고려해야하는 요인의 수가 많으면 층화분석은 사실상 수행할 수 없으며, 로지스틱회귀분석 역시 다수의 변수가 포함될 경우 다중공선성의 문제가 발생할 수 있다.

이러한 문제를 해결하기 위해 상대적으로 최근에 활용되고 있는 방법이 반사실적 모형(counter-factual model) 중 하나인 성향점수매칭법(propensity score matching, PSM)이다. 성향점수와 성향점수매칭법의 개념 및 과정을 본 연구에 적용하여 간략히 기술하면 다음과 같다. 기초생활수급여부(기초생활 수급 1, 비수급 0)에 따른 현재흡연의 확률을 y로 정의하고, 기초생활수급권자(i)가 현재 흡연할 확률은 yi1로 정의할 수 있다. 반대로 기초생활수급권자(i)가 비수급권자일 반사실적인 상황의 잠재적 현재흡연 확률은 yi0로 정의한다. 이 기초생활수급권자에게 있어 기초생활수급대상이 됨으로 인한 영향을 구하고자 한다면 두 개의 결과의 차이(yi1-yi0)를 산출하면 된다. 하지만 기초생활수급권자가 동시에 비수급권자인 것을 경험할 수는 없다. 즉, 기초생활수급권자(i)에게 yi1는 관찰될 수 있지만 그 반사실적 상황의 결과인 yi0는 관측되지 않는다. 따라서 yi0는 관찰대상이 아닌 비수급권자 자료 속에서 찾아내어야 한다. Rosenbaum와 Rubin(1983)의 연구에서는 성향점수를 활용하여 반사실적 결과를 찾아내었다. 성향점수란 교란변수들 C가 주어졌을 때 실험군(본 연구에서는 기초생활수급권자)으로 분류될 확률이며, 로지스틱 모형을 적용하여 다음과 정의한다.

성향점수(e(C))는 0에서 1 사이의 값을 가지며 성향점수가 비슷하다는 것은 고려한 기타 영향변수들의 불균형이 적으며 기초생활수급권자에 속할 확률이 유사하다는 것을 의미한다. 성향점수는 단순히 이질적인 대조군을 분석대상에서 제거하는 기준으로 사용되기도 하며, 이중차이분석과 같은 회귀분석기반 반사실적모형에서 가중치로 활용되거나, 공변량을 보정하는 데 활용되기도 한다(Becker & Ichino, 2002).

이 중 성향점수매칭은 공변량을 보정하는 방법으로 본 연구에서처럼 비수급권자(대조군)의 수가 상대적으로 많아 비교대상을 선택하기 용이한 경우 활용할 수 있다. 성향점수매칭은 산출된 성향점수가 유사한 관찰값 간에 짝을 짓는 과정을 통해 노출군과 대조군의 기타 영향변수의 불균형(imbalance)을 제거한다. 짝을 짓는 방법으로는 nearest neighborhood 1:n matching, kernel matching, radius matching 등이 있다. 이 중 nearest neighborhood 1:n matching은 성향점수가 동일하거나 유사한 개체들끼리 1:1 또는 1:n으로 짝짓는 방법이며 가장 활발히 적용되고 있다. 짝이 지어진 후에는 짝지은 개체를 대상으로 평균치료효과(average treatment effect for the treated, ATT)를 산출할 수 있다. 본 연구의 상황에 적용하면, ATT는 기초생활수급권자의 현재흡연 확률과 기초생활수급권자와 ‘동일하거나 유사한’ 개인들이 비수급권자일 때의 현재흡연 확률 간의 차이를 의미한다. 예를 들어 현재흡연에 대한 ATT 값이 0.047이며 통계적으로 유의한 경우, 다른 영향요인을 보정한 후 기초생활수급이 현재흡연의 가능성을 4.7%p 높인다는 것을 의미한다. 성향점수매칭법은 최근 보건학 분야의 연구에서도 적용된 바 있다(Choi & Choi, 2016; Kim & Choi, 2018).

본 연구에서는 현재흡연 여부를 결과변수로 설정하고 이와 관련되어 있다고 알려진 성, 연령, 혼인상태 등 인구사회학적 요인과 경제활동여부, 교육수준 등 사회경제적 요인, 고위험음주, 중등도 운동실천 여부 등 앞서 설명한 변수를 고려하여 분석하였다. 기초생활수급권자와 비수급권자의 요인의 차이를 확인하기 위하여 Rao-scott 방법을 통해 검정하였으며, 여러 요인을 보정한 후의 영향정도를 파악하기 위해 복합 조사 자료를 활용한 로지스틱 회귀분석(logistic regression for complex survey data)을 수행하였다. 더불어 nearest neighborhood 1:1 matching을 적용한 ATT를 산출하여 다른 기타 요인을 고려한 상태에서 기초생활수급여부가 현재흡연 여부에 미치는 영향의 정도를 확인하였다. 다만 비수급권자 소득수준의 범위는 수급권자에 비해 넓다. 이를 고려하기 위해 성향점수매칭 수행시 매칭대상을 비수급권자의 소득수준별로 설정하여 ATT를 산출하였다. 또한 흡연율은 성별에 따라 매우 큰 차이가 있으며, 기초생활수급의 영향이 성별, 연령군별로 차이가 있을 수 있으므로 성별, 연령군별로 구분하여 기초생활수급의 영향을 확인하였다. 모든 통계적 과정은 STATA 14.0을 이용하였다.

전체 분석 대상자 수는 206,021명이었으며, 기술통계 및 교차분석, 다변량 분석에 활용된 가중치가 적용된 분석 대상자수는 40,416,003명(남자 20,521,813명, 50.78%, 여자 19,894,190명, 49.22%)이었다<Table 1>. 전체 인구집단에 대한 기초생활수급권자 분율은 남자 2.21%(454,341명), 여자 2.41%(480,121명)였다.

기초생활수급여부별로 연령분포를 살펴보았을 때, 기초생활수급권자의 경우 남녀 모두 60세 이상이 가장 많았으나(남자 41.24%, 여자 46.25%), 비수급권자의 경우 남녀모두 40-59세가 가장 많았다. 혼인상태를 살펴보았을 때, 기초생활수급권자는 남자의 경우 ‘결혼’이 가장 많았으며(34.87%), 여자의 경우 ‘미혼, 이혼, 사별’(53.34%)이 가장 많았다(p<.001). 교육수준은 기초생활수급권자의 경우 남자는 고졸(40.99%)이 가장 많았으며, 여자는 초졸 이하(34.38%)가 가장 많았다. 기초생활수급권자가 경제활동을 하고 있는 경우는 남자 32.09%, 여자 26.10%로 비수급권자에 비해 통계적으로 유의하게 낮았다(p<.001). 비수급권자의 소득수준은 level 1(100만원 미만) 6.95%, level 2(100~199만원) 29.30%, level 3(200~499만원) 45.73%, level 4(500만원 이상) 18.02%였다. 고위험음주율은 남녀모두 비수급권자에 비해 기초생활수급권자가 더 낮았으나, 우울감 경험률, 고혈압 등 만성질환 이환율은 기초생활수급권자에서 비수급권자에 비해 더 높았다. 체질량 지수 25.0kg/㎡을 기준으로 한 자가보고 비만율도 비수급권자에 비해 기초생활수급권자에서 더 높았다.

남자 현재흡연율은 기초생활수급권자 39.93%, 비수급권자 37.51%로 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았으며, 여자 기초생활수급권자의 현재흡연율(9.51%)은 비수급권자(3.09%)에 비해 통계적으로 유의하게 더 높았다.

연령군별 기초생활수급여부별 현재흡연율은 <Table 2>에 제시하였다. 남자의 경우 기초생활수급여부에 상관없이 40-59세 연령군에서 가장 높았다(수급권자 51.49%, 비수급권자 43.03%). 여자의 경우 기초생활수급권자는 40-59세에서 가장 높았으며, 비수급권자의 경우 19-39세에서 가장 높았다.

기초생활수급여부에 따라 비교하였을 때, 남자 19-39세를 제외한 모든 연령군에서 기초생활수급권자의 현재흡연율이 비수급권자에 비해 통계적으로 유의하게 더 높았다. 기초생활수급권자와 비수급권자 현재흡연율 간의 절대적 격차(absolute difference, AD)와 상대적 격차(relative difference, RD)는 여자 40-59세에서 가장 컸으며(AD 11.21, RD 4.85). 성별을 한정하였을 때는 남자의 경우, 40-59세에서 가장 컸으며(AD 8.46, RD 1.20), 다음으로 60세 이상, 19-39세의 순이었다. 여자의 경우 절대적 격차는 40-59세, 19-39세, 60세 이상의 순이었으며, 상대적 격차는 40-59세, 60세 이상, 19-39세의 순이었다.

소득수준별 비수급권자와 비수급권자의 현재흡연율을 비교하였을 때, 비수급권자 남자 60세 이상, 여자 40-59세, 60세 이상의 경우 소득수준과 관련없이 모두 기초생활수급권자의 현재흡연율이 높았다. 비수급권자 남자 40-59세 및 여자 19-39세에 속한 level 3, level 4 집단의 현재흡연율이 수급권자에 비해 유의하게 낮았다.

현재흡연에 대한 영향요인을 확인하기 위해 시행한 복합 조사 자료를 활용한 로지스틱 회귀분석(complex survey logistic regression)을 시행한 결과, 성별과 관련없이 중등도 운동 실천, 이상지질혈증 진단 경험을 제외한 모든 요인에서 통계적으로 유의한 영향이 있었다(p<.05)<Table 3, Model 1>.

성별로 살펴보았을 때, 60세 이상인 경우 19-39세에 비해 현재흡연을 할 가능성이 낮았으며(OR 0.41, 95% CI 0.38-0.44), 대졸이상의 학력을 가진 경우(aOR 0.63, 95% CI 0.59-0.69), 결혼을 한 경우(aOR 0.92) 등도 준거집단에 비해 흡연의 가능성을 낮추는 요인이었다. 현재흡연의 가능성을 높이는 요인 중 고위험음주를 하는 경우가 가장 영향이 컸으며(aOR 2.24, 95% CI 2.15-2.34), 경제활동을 하는 경우(aOR 1.79), 이혼, 사별, 별거(aOR 1.75), 우울감을 경험하는 경우(aOR 1.45) 등도 유의한 영향요인이었다.

여성의 경우, 연령이 높을수록(40-59세 aOR 0.66, 60세 이상 aOR 0.29), 결혼을 한 경우(aOR 0.56), 교육수준이 대졸 이상인 경우(aOR 0.29) 현재흡연의 가능성이 준거집단에 비해 유의하게 낮았다(p<.05). 반면, 이혼, 사별, 별거인 경우(aOR 1.80), 경제활동을 하는 경우(aOR 1.39), 우울감 경험이 있는 경우(aOR 2.57)가 유의하게 흡연의 가능성을 높이는 요인이었다. 특히 고위험음주를 하는 경우의 교차비는 6.34(95% CI 5.65-7.11)로 유의하였다.

기초생활수급여부는 성별과 상관없이 현재흡연의 가능성을 유의하게 높이는 요인이었다<Table 3, Model 1>. 남자의 경우 비수급권자에 비해 기초생활수급권자의 흡연의 가능성은 1.32배(95% CI 1.17-1.49) 높았으며, 여자의 경우 2.03배 더 높았다(95% CI 1.66-2.46).

비수급권자의 소득수준별로 분류하여 살펴보았을 때<Table 3, Model 2>, 비수급권자의 모든 소득수준에 비해 수급권자 현재흡연의 확률이 높았으며, 소득이 증가할수록 비수급권자의 흡연의 가능성은 낮아졌다.

연령군별로 구분하여 기초생활수급의 영향을 살펴보았을 때, 남자의 경우 60세 이상, 여자의 경우 40-59세, 60세 이상에서 유의한 영향이 있었다<Table 4, Model 1-1>. 60세 이상 남자의 경우, 기초생활수급권자의 교차비는 1.25(95% CI 1.05-1.49)로 통계적으로 유의하였다. 여자의 경우, 60세 이상 연령군에서 기초생활수급권자의 흡연가능성이 비수급권자에 비해 2.26배(95% CI 1.69-3.03) 높았으며, 40-59세 연령군에서 기초생활수급여부의 교차비는 1.89(95% CI 1.39-2.56)였다.

Model 2-1에서 나타난 비수급권자의 소득수준을 고려한 결과에서는 남자의 경우 40-59세 level 4, 60세 이상의 경우 level 1, 2, 4에서 수급권자에 비해 흡연의 가능성이 유의하게 낮았다. 여자 비수급권자의 경우 19-39세 level 3를 제외한 모든 연령군의 비수급권자의 소득수준에서 유의하게 낮았다.

성향점수매칭법을 적용한 결과는 <Table 5>에 제시하였다. 성향점수매칭법을 적용하여 산출한 기초생활수급여부의 ATT(average treatment effect for the treated)는 남자 0.0437, 여자 0.0384였으며, 통계적으로도 유의하였다. 이 결과는 다른 요인을 보정한 후 흡연율에 대한 기초생활수급으로 인한 차이가 남녀각각 4.37%p, 3.84%p라는 것이며, 기초생활수급을 벗어난다면 흡연율을 각각의 수준만큼 감소시킬 수 있다는 것을 의미한다.

연령군을 나누어 살펴보았을 때, 남자의 경우 19-39세, 40-59세의 경우 다른 요인을 보정한 후 기초생활수급여부의 ATT는 통계적으로 유의하지 않았으나, 60세 이상 연령군의 경우 ATT는 0.0647(95% CI 0.0304-0.0990)로 기초생활수급여부에 따른 현재흡연율의 차이의 추정 값은 6.47%p이었으며 통계적으로 유의하였다(p<.001). 여성의 경우 40-59세(difference=0.0515), 60세 이상 연령군(difference=0.0524)에서 기초생활수급의 영향이 유의하였다.

비수급권자의 소득수준별로 매칭한 결과에서는 60세 이상의 경우 성별과 비수급권자의 소득수준과 상관없이 ATT는 양의 방향으로 유의하였다. 여자 40-59세 집단에서는 level 2~4와 각각 매칭하였을 때 유의한 결과를 보였다. 특히, 60세 이상의 연령군에서는 비수급권자 중 가장 소득이 낮은 집단과 매칭하였을 때 ATT도 남자 0.0640, 여자 0.0365로 유의한 차이가 있었다.