Editorial Board

본 연구는 섭식장애로 진단을 받거나 섭식장애 위험이 높은 성인을 대상으로 비약물적 중재 효과를 통합적으로 검토하기 위해 수행된 체계적 문헌고찰 및 메타분석 연구이다. 코크란 연합의 체계적 문헌고찰 핸드북 및 PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic review and Meta -Analysis)그룹이 제시한 체계적 문헌고찰 보고지침에 따라 비약물적중재의 효과에 대해 검토하였다(Higgins & Green, 2011; PRISMA Group 2009).

문헌은 코리아메드, 중앙도서관, 국회도서관, 과학기술학회마을, 한국의학논문데이터베이스, 학술연구정보서비스(Research Information Sharing Service, RISS), 한국학술정보(Korean Studies Information Service System, KISS)등 국내 7개 데이터베이스를 통해 검색하였으며, ‘(섭식장애 OR 식욕부진 OR 폭식) AND (중재 OR 프로그램 OR 치료 OR 요법 OR 기법)’등의 검색어를 조합하여 검토하였고, 국문 특성상 띄어쓰기를 고려하여 검색하였다. 문헌 검색 시 한국어와 영어로 출간된 논문으로 제한하였으며 문헌의 최종 검색일은 2017년 10월 20일이였다.

분석에 포함할 문헌의 선택기준은 (1) DSM- IV 또는 DSM-V에 의해 섭식장애 진단을 받거나 섭식장애 검사도구(Eating Disorder Inventory-2, EDI-2 등)에 의해 고위험으로 판단된 자를 대상으로 한 연구, (2) 비약물적 중재가 적용된 연구, (3) 결과변수로 폭식증상 감소, 심리적 기능의 변화(마르고 싶은 욕구, 신체 불만족, 무력감, 두려움, 충동성, 분노, 스트레스, 우울 등의 감소, 신체 존중감, 자아존중감 증가 등), 신체적 기능의 변화(체중, 체질량 지수 등)에 대해 하나이상 보고된 연구, (4) 무작위 대조군 실험연구, 비무작위 대조군 실험연구, 단일군 전후연구로 하였다. 배제기준으로는 (1) 중재연구가 아닌 경우, (2) 원저가 아닌 경우, (3) 비약물적 중재의 특성과 동서양의 성향, 성정, 문화적 차이를 고려하여 국내에서 수행되지 않은 경우로 하였다. 문헌 선택 및 배제 과정은 연구자 2인에 의해 독립적으로 수행되었으며 의견이 다른 경우 논의를 통해 수렴하였다.

최종 선택된 문헌의 비뚤림 위험에 대한 평가는 무작위 대조군 실험연구의 경우 무작위 배정순서 생성 및 배정순서 은폐 등과 관련된 선택 비뚤림, 참가자와 연구자의 눈가림 여부에 대한 실행 비뚤림, 결과 평가자 눈가림 여부에 대한 결과 비뚤림, 불완전한 결과자료 보고 여부와 관련된 탈락 비뚤림, 선택적 결과보고 등에 대한 보고 비뚤림을 포함하는 The Cochrane의 Risk of Bias (RoB)도구를 사용하였다. 비무작위 대조군 실험연구나 단일군 전후 연구의 경우 대상군 선정이나 교란변수로와 관련된 선택 비뚤림, 중재(노출)측정과 관련된 실행 비뚤림, 결과평가에 대한 눈가림여부와 관련된 결과 비뚤림, 불완전한 자료보고와 관련된 탈락 비뚤림, 선택적 결과보고와 관련된 보고 비뚤림 등을 포함하는 Risk of Bias Assessment tool for Non randomized Studies (RoBANS)를 사용하여 각 문항에 대해 비뚤림 위험이 낮음(-), 불확실(?), 높음(+)으로 평가하였다(Health Insurance Review and Assessment Service, 2010). 평가는 2인의 연구자가 독립적으로 수행하였으며 의견이 일치되지 않는 경우 합의를 통해 해결하였다.

자료 추출은 최종 선정된 논문의 출판 년도, 대상자의 정보(대상자 특성, 대상자 선별기준, 대상자 수, 평균 나이), 중재 정보(중재 환경, 중재 유형, 중재 내용, 중재 횟수, 사후 평가 시점), 측정도구 등을 포함하였다.

비약물적 중재의 통합적인 효과크기 분석은 Comprehensive Meta-Analysis (CMA) 3.0 프로그램을 사용하였다. 자료 분석 시 중재 결과의 평균값과 표준편차, 표준화된 평균차이(Standardized Mean Differences, SMDs)를 사용하였으며, 포함된 연구들의 동질성 여부는 Higgins I² statistic, 숲그림(forest plot), 카이제곱검정(Q-statistic)을 통하여 확인하였다. 연구의 이질성 여부는 I²값이 25%이면 이질성이 낮은 것으로, 50%이면 이질성이 중간 정도인 것으로, 75%이면 이질성이 높은 것으로 평가하였다(Higgins, Thompson, Deeks, & Altman, 2003).

자료 분석 시 각 모집단의 효과크기는 동일하며 각 연구의 효과크기의 차이는 표집오차에 기인한다고 가정하거나 문헌 간 이질성이 낮은 경우에는 고정 효과 모델(fixed effects model)로 분석하였고, 각 모집단의 효과크기는 각 연구의 상이한 모집단의 효과크기 분포의 추정된 평균값으로 가정하거나 문헌 간의 이질성이 확인되는 경우에는 임의 효과 모델(random effects model)로 통합하였다. 또한 최종 선정된 7편의 연구에서 제시된 결과지표 중 도구가 다른 변수는 개별연구로 취급하여 분석에 포함하였다. 전체 연구결과의 타당성을 평가하기 위한 출판 비뚤림 위험(publication bias)은 깔때기 그림(funnel plot)으로 확인하였으며, 민감성 분석을 실시하여 연구결과의 타당성을 검증하였다. 본 연구는 체계적 문헌고찰 및 메타분석 연구로 계명대학교 생명윤리심의위원회의 심의면제 승인(40525-201808-HR-70)을 받았다.

문헌검색과정을 통해 총 602편의 문헌 (코리아메드 139편, 중앙도서관 58편, 국회도서관 51편, 과학기술학회마을 49편, 한국의학논문데이터베이스 22편, 학술연구정보서비스 224편, 한국학술정보 59편)이 검색되었으며, 중복 문헌 418편 제외 후 제목, 초록을 통해 선별한 결과 163편이 배제되었고, 21편 중 선택 배제기준에 따라 중재연구가 아닌 경우(사례조사, 고찰), 연구결과가 적절히 제시되지 않은 연구, 대상자가 적절하지 않은 경우 등 14편이 배제되어 최종분석에는 7편의 문헌이 포함되었고 양적합성분석이 가능한 문헌은 총 6편이었다[Figure 1].

[Figure 1] 
Flow diagram of article selection

최종 선택된 문헌 7편의 일반적 특성은 다음과 같다<Table 1>. 출판연도는 2002년에서 2015년 사이였고, 연구유형은 무작위 대조군 실험연구 3편, 비무작위 대조군 실험연구 2편, 단일 실험설계연구 2편이었다. 연구대상자의 특성은 DSM-IV에 의해 섭식장애 진단받은 환자를 대상으로 실시한 연구가 3편, 섭식장애 척도 검사상 폭식장애 경향이 있는 성인을 대상으로 한 연구가 4편이었다. 7편의 연구에 참여한 대상자 수는 총 120명으로 평균 연령은 23.25세였다. 비약물적 중재 연구가 적용된 환경은 학교 4편, 병원 3편이었으며, 중재 유형은 인지행동치료 4편, 활동치료 3편이었고, 중재 횟수는 주 1회씩 총 6회 실시한 연구 1편, 주 1회씩 총 8회 실시한 연구 4편, 주 2회씩 총 12회 실시한 연구 1편, 낮 병원 캠프를 통해 주 4회씩 8∼11주 실시한 연구가 1편 있었다. 중재시간은 1회에 1.5∼2시간 적용한 경우가 5편, 그 외 연구에서는 구체적 정보를 제시하지 않고 있었다. 섭식행동장애에서 비약물적 중재의 효과는 폭식증상, 심리적 기능, 신체적 기능 등으로 평가하였으며, 평가시기는 중재 후 6∼14주에 이루어졌다.

비약물적 중재를 통한 폭식증상 감소는 7편의 연구에서 결과를 제시하였으며, 사용된 척도는 폭식 척도(Binge Eating Scale, BES) 2편, 신경성 폭식증 검사 개정판(Bulimia Test Revised, BULIT-R) 2편, 섭식장애척도(Eating Disorder Inventory-2, EDI-2) 3편, 한국판 식사 태도 검사(Eating Attitude Test-26, EAT-26) 1편 있었고 그 외 구토횟수 등으로 평가한 연구가 1편 있었다.

심리적 기능의 변화는 마르고 싶은 욕구, 신체 불만족, 신체 존중감, 무력감, 신체내면자각, 완벽주의, 대인관계, 성숙에 대한 두려움, 금욕주의, 충동통제, 충동성, 사회적 불안정성, 분노, 스트레스, 우울, 자아존중감 등으로 평가되었으며, EDI-2, 체형 만족도 설문지(Body Shape Questionnaire, BSQ), 신체 존중감 척도(Body Esteem Scale, BES), 사회 불편감 척도(Social Discomfort scale), 바렛 충동성 척도(Barrat Impulsivity Scale, BIS), 한국판 상태-특성 분노 표현 척도(State-Trait Anger Expression Inventory-Korean, STAXI-K), 스트레스 척도(Stress scale), 벡 우울 척도(Beck Depression Inventory, BDI), 역학연구센터 우울 척도(Center for Epidemiological Studies - Depressed Mood Scale, CES-D), 자아존중감 척도(Self-Esteem Scale)등이 사용되었다. 신체적 기능의 변화는 체중과 체질량 지수(Body Mass Index, BMI)의 변화로 평가되어졌다.

최종 선택된 7편의 비뚤림 위험 평가 결과, 선택 비뚤림은 71.4%(5/7편)에서 비뚤림 위험이 낮았고, 2편은 불확실로 평가되었으며, 실행 비뚤림 역시 71.4%(5/7편)에서 비뚤림 위험이 낮았고, 2편은 불확실로 평가되었다. 결과 확인 비뚤림은 14.3%(1/7편)에서만 비뚤림 위험이 낮았고, 6편은 불확실했는데, 이는 결과평가에 대한 눈가림 여부에 대해 원문에 명확히 제시하지 않았기 때문으로 사료된다. 탈락 비뚤림의 경우 85.7%(6/7편)에서 비뚤림 위험이 낮았고, 보고 비뚤림은 71.4% (5/7편)에서 비뚤림 위험이 낮은 것으로 평가되어 분석에 포함된 선택문헌의 비뚤림 위험은 전반적으로 연구결과에 영향을 미치지 못할 정도로 낮은 것으로 판단하였다[Figure 2].

[Figure 2] 
Risk of bias summary

분석에 포함된 연구들의 출판편향 여부는 깔때기 그림(funnel plot)으로 확인했으며 [Figure 4]와 같다. 깔때기 그림에서 비대칭 모양의 분포는 나타나지 않았으며 삼각형 안에 골고루 분포되어 있어 출판편향 위험은 낮은 것으로 판단하였다.

[Figure 4] 
Funnel plot by efficacy of non-pharmacological interventions in eating disorders

민감성 분석은 메타분석의 결과가 각 단계에서 행해진 결정사항이나 가정들을 변화시킴으로써 쉽게 변화되는지를 파악하고자 하는 분석이다(Higgins & Green, 2011). 즉, 출판되지 않은 연구, 질이 낮은 연구, 결측 값 등을 제외시킨 후 결과들이 변하는지 확인하는 것으로, 본 연구에서는 각 연구를 하나씩 제외시켜 가면서 메타분석을 반복적으로 시행하는 방법으로 검토하였다. 그 결과, 각 개별 연구를 제외한 결합 추정치가 전체 통합 추정치와 크게 다르지 않은 것으로 나타나 본 연구결과는 신뢰할 만한 것으로 판단하였다.