Editorial Board

대사증후군(Metabolic syndrome)은 심혈관계 질환과 제2형 당뇨병 및 모든 사망 원인의 직접적인 위험을 증가시키는 여러 상호 연결된 생리학적, 생화학적, 임상적 및 대사적 요인들의 집합을 말한다(Kaur, 2014). 대사증후군을 일으키는 위험요인에는 불건강한 식습관(Malik et al., 2010), 신체활동의 부족(He et al., 2014), 음주(Sun et al., 2014) 등이 있다. 최근 한국 성인의 대사증후군 유병률을 조사한 결과에 따르면, 20.3%로 5명중 1명이 대사증후군인 것으로 나타나 대사증후군의 예방에 대한 필요성이 제기되었다(Huh et al., 2018). 이에 따라 대사증후군의 위험요인을 개선시키고 건강한 식습관과 신체활동, 절주를 실천할 수 있도록 유도하는 중재 프로그램이나 연구가 수행되어야 한다(Lakka & Laaksonen, 2007; Feldeisen & Tucker, 2007; Sun et al., 2014).

개인 또는 집단에게서 파악되는 불건강한 식습관, 신체활동 부족, 흡연, 음주 등의 불건강 행동은 군집을 이루는 경향을 보인다(Lee et al., 2017; Noble, Paul, Turon, & Oldmeadow, 2015). 따라서 건강 위험요인들을 가진 사람들에게 단일 행동중재보다 다중 행동중재(Multiple health behavior intervention)의 프로그램이 수립되고 시행되어야할 것이다(Prochaska & Prochaska, 2011). 다중 행동중재는 단일 행동중재보다 효율성이 높기 때문에 대사증후군과 같이 여러 개의 건강위험 행동요인들을 중재하는 프로그램에 적합할 것으로 기대된다(Lee et al., 2017).

아시아 태평양 지역의 모바일 앱 사용 현황에 대해 2016년에 보고된 바에 따르면, 우리나라의 스마트 폰(Smart phone) 보급률은 91%로 가장 높으며, 1인당 설치한 애플리케이션의 개수 역시 53개로 타국에 비해 압도적으로 가장 높았다(Kakihara, 2016). 국내의 높은 스마트 폰 및 애플리케이션의 사용률에 따라 최근 건강증진 분야에서 행동중재 수단으로써 eHealth가 주목받고 있다. eHealth란 건강 및 건강 관리를 개선 또는 활성화하기 위해 정보 통신 기술(Information communication technology)을 사용하는 것을 의미하며, 무선연결 및 모바일 전자 기기를 통한 서비스 제공의 개념을 포함한다(Krijgsman & Klein, 2012). 따라서 스마트 폰의 헬스 애플리케이션을 사용하는 것은 eHealth를 활용한 중재 프로그램 중 하나라고 말할 수 있다.

애플리케이션은 사용자의 위치 및 사용 시간에 구애받지 않고 사용자의 요구에 따라 사용할 수 있기 때문에, 모바일 헬스 애플리케이션을 통해 사용자에게 건강증진의 기회를 쉽게 제공할 수 있다(Shin et al, 2015). 국내 23,000,000명의 안드로이드 스마트폰 사용자를 대상으로 실시한 조사 결과에 따르면 2016년 11월에 건강 및 운동 애플리케이션을 설치한 사람의 수는 21,605,051명(93.94%)이었다(Wiseapp, 2017). 국내에서 사용되는 대표적 모바일 헬스 애플리케이션인 삼성전자의 S-health는 개인의 건강수준을 지속적으로 기록하는 것이 애플리케이션의 주요한 기능인데(Samsung, 2018)., 4주 간의 사용한 연구 결과에 따르면 신체활동이 유의하게 개선되었다(Han & Suh, 2017). 다른 Yi (2016)의 연구에서는 인지적 요인에 있어 애플리케이션의 자기 점검 기능이 건강관리 및 건강행태 변화에 있어 큰 동기 부여가 된다는 점을 발표한바 있다.

모바일 기술을 적용한 건강 행동 중재의 영향력을 높이려면 중재를 개발할 때에 건강신념모형, 계획된 행동론, 범이론적 모형 등과 같은 건강행동 이론을 기반으로 해야한다(Riley et al., 2011). 하지만 모바일을 통한 건강행동 중재와 이론적 기반의 상호작용에 대한 체계적 문헌 고찰을 시행한 연구 결과, 행동이론을 기반으로 하여 모바일 중재 프로그램을 개발하는 경우가 드문 것으로 나타났다(Riley et al., 2011). 더불어 중재의 근거가 제대로 보고되고 있지 않아 새롭고 복잡한 이론에 기초한 중재 프로그램을 기획 및 설계하기 위한 프로토콜이 필요하다. 그 중에서 Intervention Mapping 모형은 논리적이고 체계적인 단계별 절차로서 연구자가 개발 과정을 설명하는 데 유용하다(Bartholomew, Parcel, Kok, & Gottlieb, 2006; Brendryen, Johansen, Nesvåg, Kok, & Duckert, 2013).

이에 본 연구는 대사증후군 예방을 위한 다중 행동중재 프로그램의 필요성, 국내 성인의 모바일 헬스 애플리케이션을 통한 자기 점검의 효과성, 이론적 기반의 중재 프로그램의 중요성에 근거하여 국내 성인을 대상으로 대사증후군을 예방할 수 있는 개인맞춤형 모바일 헬스 애플리케이션을 개발하고, 시범적인 운영을 통한 효과 분석과 개선방안 모색을 시행하고자 한다.

최근 국내외에서 스마트 폰 시장이 빠르게 성장함에 따라 건강증진 분야에서도 모바일 기술의 활용에 관심이 크게 증가하고 있으며 실제 발전하는 속도 또한 매우 급진적이다. 하지만 현재 모바일을 통해 질병을 치료하고 관리하는 건강 중재 프로그램들을 살펴본 결과, 대다수가 중재 개발에 대한 이론적 근거를 제시하지 않고 있으며, 그 결과 단순히 의료 가이드라인에만 의존하거나 의료 전달을 위한 보조적 수단으로만 사용되고 있었다(Riley et al., 2011). 이에 따라 이론 기반의 모바일 건강 중재 프로그램 개발의 필요성을 파악하고, 본 연구는 성인의 대사증후군 예방을 위한 다차원적 건강 행동 중재 프로그램으로써 중재기획 모형 및 건강행동 이론과 최근 문헌들을 고찰 및 적용하여 ‘NICE Health Ten’을 개발하였다. 적용된 이론 및 근거를 중심으로 개발한 ‘NICE Health Ten’의 주요한 결과를 논의하면 다음과 같다.

본 연구는 모바일 헬스 애플리케이션을 통하여 대사증후군 예방을 목적으로 하는 중재 프로그램을 기획하기 위해 IM 모형을 사용하였다. 이미 여러 연구들에서 건강 중재 프로그램을 개발하기 위해 IM 모형이 활발히 적용되어왔다. 최근에도 당뇨병 예방(Miller, Pawelczyk, Cheavens, Fujita, & Moss, 2017)이나 암 예방(Lamort‐Bouché et al., 2018) 등과 같이 질병 예방을 목적으로 하는 건강 중재 프로그램을 개발하는 데에 활발히 적용되고 있다. 하지만 5가지의 진단기준 요인을 고려해야 하는 대사증후군 예방관련 프로그램 중, IM 모형을 적용시켜 개발한 사례는 다른 질병에 비해 부족했다. IM 모형은 복잡한 문제 해결을 위해 문제의 확인부터 해결까지 체계적으로 단계를 거쳐가는 과정이며, 이론 및 근거 기반의 건강 중재 프로그램 개발에 매우 유용하다(Bartholomew, Parcel, Kok, & Gottlieb, 2006; Brendryen, Johansen, Nesvåg, Kok, & Duckert, 2013). 이에 따라 본 연구를 통해 대사증후군 예방을 위한 중재 프로그램 개발에서 IM 모형이 프로토콜로써 적절히 사용될 수 있음을 보여주었다.

개발된 ‘NICE Health Ten’은 사용자의 건강상태에 대한 결과와 권장사항에 TTM의 변화단계를 적용시켜서 개인 맞춤화된 중재를 제공하였다. Riley 등 (2011)의 연구에서는 TTM과 같은 건강행동 이론은 eHealth나 컴퓨터를 통한 중재의 기초가 되며 개인의 상태에 맞게 맞춤화된 중재를 제공하는 방법을 알려주고 있다고 보고하였다. 또한 Sullivan (2006)의 연구에서 대사증후군 진단기준 요인들을 바람직한 방향으로 개선하기 위해 신체활동 및 식습관과 관련된 맞춤형 중재 프로그램을 제공했을 때 더 효과적이었다고 발표하였다. 따라서 본 연구는 신체활동, 식습관, 절주에 대해 각 변화단계를 측정하고, 실천 및 유지는 정상, 준비 및 계획은 경계, 계획전은 위험으로 구분하여 건강 행동별로 각 단계별 수준에 따른 개인맞춤형 권장사항을 제공하고 있기 때문에, 대사증후군 개선을 돕는 효과적인 모바일 헬스 애플리케이션에 대한 설득력을 갖는다.

기존 대사증후군 중재 프로그램에서 제공하는 건강 정보와 차별성을 두기 위해 실제 대사증후군을 진단받은 사람들은 5가지 진단기준 비정상 요인들 중 어떠한 조합을 주로 가지고 있는지 설명하였다. Kim, Cheon과 Lee (2016)는 대사증후군 진단기준 비정상 요인들의 군집별 변화양상과 가장 많이 분포되어 있는 조합을 연구하였고, 대사증후군을 예방하는 중재 프로그램을 개발할 때에 이러한 조합을 고려하여 고위험군을 관리하는 것이 필요하다고 당부하였다. 이에 따라 ‘NICE Health Ten’의 권장사항에서 사용자의 대사증후군 진단기준 비정상 요인 개수에 따라 선행연구 결과에서 동일한 개수의 비정상 요인들일 때에 가장 많이 분포하는 조합을 알려주었다. 만약 가장 많이 분포한 조합으로 비정상 요인들을 갖고 있을 경우에는 해당 사용자를 고위험군으로 분류해서 더욱 주의할 수 있도록 권고하였다.

모바일 헬스 애플리케이션을 개발한 24개의 연구들을 체계적으로 문헌 고찰한 결과에 따르면 성공적인 애플리케이션들의 가장 큰 공통점은 실행가능성이었으며(Payne, Lister, West, & Bernhardt, 2015), 이를 위해 파일럿 테스트를 실시하였다. 이러한 맥락에서 본 연구는 개발된 모바일 헬스 애플리케이션을 시범적으로 그 효과를 확인하고 개선방안을 강구하는 것이 필요하다 판단되어 20대 성인 68명을 대상으로 총 8주간 ‘NICE Health Ten’을 사용하고 효과를 평가하였다.

적용된 TTM의 의사결정균형과 자기효능감을 개선시켜 행동의 변화단계를 바람직한 방향으로 개선 및 유지시킬 수 있도록 권장사항의 내용을 구성하였다. 본 모형을 정립한 학자인 Prochaska의 연구팀 (1994)과 Diclemente의 연구팀 (1991)의 연구 결과에서 의사결정균형과 자기효능감이 변화단계와 선형적 관계를 보임에 따라 의사결정균형과 자기효능감은 각 건강 행동별 변화의 예측인자로서 행동변화의 5단계의 변화를 파악하는 데에 사용되어질 수 있다고 밝혔다. 이러한 맥락에서 ‘NICE Health Ten’의 사용을 통해 나타나는 변화단계의 바람직한 변화는 TTM의 개념들 간 관계에 기반한 효과임을 확인하였다. 본 연구에서는 모든 건강행동들에서 실천율과 자기효능감이 개선되었고, 절주를 제외한 나머지 행동에서는 의사결정균형의 유의한 개선이 관찰되었다.

사전사후 비교 결과, 절주의 실천율은 개선되었지만 이익과 손실의 모든 의사결정균형에서는 유의한 변화가 없었다. 음주의 의사결정균형이 변화단계에 미치는 영향을 연구한 Yoo (2007)의 연구에서 음주로 인한 손실은 문제성 음주의 변화단계에 영향을 미치지 않는다는 점은 본 연구의 결과와 유사하였다. 하지만 같은 연구에서 음주로 인한 개인적 및 사회적 이익 요인이 음주의 변화단계에 유의미한 영향을 미친다는 점은 본 연구와 차이가 있었다. 절주의 실천 및 유지를 목적으로 한 본 중재의 결과에서 의사결정균형의 변화가 나타나지 않았던 이유는 절주의 실천 및 유지 단계에 해당하는 대상자들이 70.6%로 이미 다른 건강행동들에 비해 상당히 높은 수준이었기 때문일 것으로 사료된다.

대사증후군을 예방한다는 측면에서 Chen 등 (2013)의 연구에서 1개 이상의 대사증후군 진단기준 비정상 요인을 가지는 성인을 대상으로 eHealth라고 할 수 있는 인터넷 기반의 건강 중재 프로그램을 시행하여 개인에게 피드백을 제공한 결과 효과적이었다는 결과가 나타났는데, 이와 일맥상통하게 본 연구에서도 개인별 권장사항을 통해 건강 행동들에서 변화단계 및 실천율의 개선이 확인되었다. 또한, 전체 대상자 68명 중 2명만이 대사증후군이었기에 웹 기반의 ‘NICE Health Ten’은 선행 연구 결과를 바탕으로 대사증후군 개선보다는 예방 효과를 더 크게 확인할 수 있었다. 생활습관을 개선시키는 건강 중재 프로그램이 대사증후군을 개선시키는 데에 효과적이었다고 Kim 등(2011)의 연구에서 보고하고 있는데, 본 연구에서는 이와 반대로 대사증후군의 5가지 진단기준 비정상 요인의 개선과 관련하여 크게 유의한 결과를 확인할 수 없었다.

본 연구는 IM 모형의 5단계 ‘채택 및 실행계획’과 6단계 ‘평가 계획’을 추후 진행할 예정이기 때문에 ‘NICE Health Ten’을 활용한 중재 프로그램이 실질적으로 실행되기 위해서는 추가적 기획 과정이 필요하다. 4단계까지 적용되어 개발된 본 연구의 시범 중재 결과를 해석함에 있어서 다음과 같은 제한점이 존재한다. 첫째, 시범적으로 적용시킬 때 대상자를 20대로 제한하였기 때문에 30대 이상의 성인에게서 나타나는 모바일 애플리케이션 활용에 관한 특성을 간과한 해석일 수 있다. 특히, 콘텐츠의 효과에 대한 해석에서 차이가 있을 수 있다. 둘째, 연구 결과에 따르면 대사증후군 예방과 관련이 있는 비만 관리 행동 중재의 효과가 가장 유의미했던 기간은 12개월에서 18개월이지만(LeBlanc, O'connor, Whitlock, Patnode, & Kapka, 2011) 본 연구는 대상자에게 총 8주라는 짧은 사용 기간이었다. 셋째, 대상자가 ‘NICE Health Ten’에 입력하는 신체계측 및 생리학적 요인은 개별적 건강검진 결과를 입력하는 방식이기 때문에 데이터의 객관성이 떨어질 수 있다. 넷째, 본 연구에서는 효과성 평가는 시범적용을 해보고 프로그램의 내용을 수정하려는 의도였으므로 대조군을 설정하지 않았지만, 효과성 평가결과의 내적타당도를 확보하는데 제한이 있다. 다섯째, 모집된 대상자가 기존에 건강에 관심이 있는 사람들이어서 시범 중재 효과가 과대평가되었을 수 있다. 여섯째, 식습관 자기효능감의 측정도구만 Chronbach’s alpha가 본 연구의 사전과 사후 모두에서 .600 미만인 관계로 신뢰도가 다소 낮은 편이다. 일곱째, 모바일 헬스의 형평성 및 사생활 보호와 관련된 단점들이 보완되지 않으면, 사용자의 정신적이고 사회적인 건강에 부정적인 영향을 미칠 수 있다(Leenen et al., 2016). 그럼에도 불구하고 본 연구 결과는 성인의 대사증후군을 예방하는 데에 효과적이고 획기적인 건강증진 기획 및 행동 이론과 근거를 기반으로 하여 여러 건강 행동들을 같이 중재하는 모바일 헬스 애플리케이션을 개발하였다. 또한 그것을 시범적으로 적용시켜봄으로써 개선방안을 모색하고 효과를 확인하여 추후 대사증후군 예방을 위한 eHealth 중재 프로그램 개발 과정에서 도움을 줄 수 있는 선례가 된다는 점에서 의의가 있다.

본 연구는 국내 거주 중인 성인이 대사증후군을 예방할 수 있도록 IM 모형과 TTM의 2가지 이론에 기반해서 개인맞춤형 모바일 헬스 애플리케이션을 통한 중재 프로그램을 개발하였다. 애플리케이션은 개인이 대사증후군 관련 신체계측 및 생리학적 요인들과 신체활동, 식습관, 절주의 건강행동 요인들에 대한 변화단계들을 입력하면, 요인의 수준별 결과를 제시받고 그에 맞춤화된 권장사항을 제공받을 수 있도록 제작하였다. 이후 20대 성인이 시범적으로 총 8주간 활용한 결과, 지식 수준의 증가를 확인하였다. 또한 건강한 신체활동 및 식습관의 의사결정균형과 자기효능감이 향상되었고, 변화단계가 행동 및 유지단계로 이동하여 건강행동 실천율이 개선되었다. 절주에 대한 자기효능감 역시 향상되었지만, 의사결정균형은 개선되지 않았다. 하지만 절주에 대한 계획전, 계획, 준비단계는 감소하고 행동 및 유지단계가 증가하여 건강행동 실천율이 개선되었다.

시범적 적용의 결과는 중재 프로그램의 완성도를 높이기 위한 개선방안을 모색할 수 있었다는 점에서 연구자에게 유익한 결과이었다. 추후 ‘NICE Health Ten’에서 제공되었던 권장사항의 내용을 바람직한 변화를 유도할 수 있는 방향으로 수정할 예정이다. 이 과정에서 IM 모형의 5, 6단계를 진행하여 ‘NICE Health Ten’을 실제로 모든 연령대의 성인에게 적용하여 수행하는 과정과 그 효과를 평가하는 과정이 필요하다. 이 때에 중재를 채택하고 시행함에 있어서 개인의 행동변화가 실현되기 위한 환경적 요인들을 간과해서는 안 된다. 행동 개선과 신체적 건강의 개선이 완벽히 이루어지기에 충분한 사용 기간을 설정해야 할 것이며, 가능한 의료기관과 연계하여 객관성 있는 신체계측 및 생리학적 요인 별 수치를 입력하도록 해야 할 것이다. 또한, eHealth의 단점을 보완하기 위한 노력으로 사용자에게 기기에 대한 경제적 지원과 기기 사용법에 대한 교육적 지원이 요구되고, 사생활 보호를 위한 가이드라인이 마련되어야 할 것이다.

처음 IM 모형이 1998년에 발표된 이래로 최근까지도 활발히 건강 관련 중재 프로그램을 개발하기 위해 활용되고 있지만 대사증후군의 관리 및 예방에 있어서 선행 연구가 부족하였다. 추후 대사증후군 관련 프로그램을 기획할 때, 본 연구를 참고하여 논리적이고 체계적인 중재 프로그램을 개발하는 데에 유용한 IM 모형의 적극적인 활용이 요청된다. 더불어 향후 대사증후군을 예방 및 관리하기 위해 건강 행동 이론을 기반으로 하는 양질의 모바일 헬스 애플리케이션을 개발하고, 그에 대한 사용자의 만족도를 살펴 지속적으로 개선해 나가는 것이 활성화 되어야 할 것이다.