Current Issue

우리가 살고 있는 지역에 기초한 건강 수준의 불균형은 세계 어느 곳에서나 쉽게 관찰된다. 가령 미국의 많은 주 사이에서는, 각 주별 뚜렷한 건강 격차가 확인되고 같은 농촌 지역 중에서도 유독 남부지역은 높은 사망률을 보인다(Miller & Vasan, 2021). 국내에서도 유사한 현상이 확인되는데, 2020년 지역사회 건강조사 결과 ‘걷기실천’, ‘건강생활실천’, ‘영양표시활용’ 등의 지표에서 ‘읍ㆍ면 지역’이 ‘동’ 지역보다 열약하게 나타났고 특히 건강생활실천의 경우, 2011년 ‘동’과 ‘읍ㆍ면’의 격차가 5.6%였던 반면 2019년에는 10.1%로 약 2배 증가한 것으로 파악되었다(Korea Disease Control and Prevention Agency, 2021). 이렇듯 과거와 비교해 지역별 격차가 더욱 심화하는 양상이며, 거주 위치에 따른 잠재적 건강 수준의 불균형이 주요 쟁점 중 하나로 논의되고 있다(Lee, 2005).

이러한 불균형의 문제를 다루기 위해, 국제기구에서부터 국가 내 소규모 단체에 이르기까지 건강의 사회적 결정요인이라는 개념이 통용되고 있다. 한 개인은 태어나 자라고, 일하며 노화되는 곳인 사회구조 내 귀속되어 있기 때문에(Donkin, Goldblatt, Allen, Nathanson & Marmot, 2018) 개인을 둘러싼 사회ㆍ경제 및 자원 등 다양한 요인에 의해서 각기 다른 건강행태를 보여 건강 결과에 차이가 발생함을 의미한다. 따라서 지역 간 건강 불평등에 대응하기 위해서는 개인을 둘러싼 불평등한 지역 여건의 개선을 시작으로 건강행태의 강화로 이어지는 방향성을 견지한 상태에서 건강 수준의 제고를 촉진해 나갈 필요성을 시사한다.

한편, 여가생활에 따른 건강 결과를 언급한 다수의 연구가 존재한다. Rovio 등 (2005)은 중년 시기에 여가프로그램을 주기적으로 누려온 사람들이 치매 등 노년기 질환의 발병률이 낮다고 보고하였다. 또 Jo 등 (2021)은 다양한 여가프로그램을 접하지 못한 박탈의 경험과 더불어 농한기의 부족한 여가생활이 농촌 지역 중년여성들의 비만 유발과 관련이 있음을 지적한 바 있다. 이것은 특히 농촌 지역 중년여성의 여가 경험 중요성에 대해 간과하고 있음을 방증하는 것으로, 건강한 생활습관의 제고를 위해서는 적절한 여가 환경 마련이 우선되어야 함을 강조한다.

국내 중년여성 대상연구의 동향을 살펴보면, 체질량지수ㆍ기초대사량ㆍ체력강화 등 생리적 지표의 변화에 주안점을 두는 경향을 띠고 있다(Kim, 2015; Lee, 2016). 그런 반면 생활 속에서 건강행태의 변화를 목표로 하는 연구는 미비하고, 지속적인 건강생활실천으로 이어지는 방안에 대한 논의는 부족하다. Ryan, Patrick, Deci와 Williams (2008)이 시간이 지나도 건강을 위한 활동을 고수하는지 여부가 결국 건강 결과를 좌우할 수 있음을 지적한 것과는 대비되는 대목이다. 또한 건강의 개선이 단시간에 이뤄질 수 없고, 장기적인 관리와 노력이 요구된다는 측면에서 지속적인 자가건강관리 실천의 중요성이 강조된다고 할 수 있다.

이러한 맥락에서, 행동 변화와 지속성 제고를 위해 자율성, 관계성, 유능성이라는 심리적 변인의 경험을 활용하는 자기결정이론이 있다. 자율성은 선택권을 경험하고 자신의 행동을 통제하는 느낌을 받는 욕구이고, 관계성은 소속감과 연결성을 경험하는 욕구이다. 그리고 유능성은 원하는 결과를 얻을 수 있다고 믿는 개인의 자신감을 의미한다(Ryan et al., 2008). 이론에 따르면, 열거한 세 가지 변인의 내재화를 통해 개인은 동기를 강화하고 행동을 변화하여 지속해서 수행한다고 하였다(Deci & Ryan, 1987). Chatzisarantis와 Hagger (2009) 역시 자율성을 경험한 학생들이 궁극적으로는 여가시간 중 신체활동에 더욱 더 적극적이며 지속해서 참여하는 것을 확인하여, 자기결정이론이 중재프로그램에 유용한 개념적 틀을 제공함을 보였다. 한 집단 내 구성원들의 특성과 관심의 영역이 다양하므로 공급자 중심이 아닌 대상자의 요구를 반영한 수요자 중심교육이 필요하다. 다양한 선택지 중 기호에 따라 자유로운 결정을 지지하는 카페테리아 접근법을 활용하여 당사자가 자발적으로 흥미를 유발하는 요소를 선택함으로써 보다 즐거운 경험을 얻게 되어 안녕 및 만족감의 향상으로 이어질 수 있다(Blake, Edington & Ziemer, 2018). 즉 농촌 지역 중년여성을 대상으로 하는 건강증진의 효과적인 전략은 자기결정요인의 경험, 다양한 여가 기회의 마련을 통한 행태의 변화를 지지하고 또한 자가건강관리 역량 제고를 위한 건강 관련 지식과 술기의 향상이 핵심이다.

이 연구는 부족한 여가 충족을 통한 건강의 향상을 위해 다학제적 연구진에 의해 수행되었고 여가카페테리아, 즉 다양한 종류의 여가프로그램 중 참여자가 종목을 직접 선택, 자조 모임, 정보제공과 실습 등을 포함하여 자기결정이론의 요소를 구현한 ‘건강프로그램’을 개발ㆍ제공하였다. 이에 따라 중년여성의 건강행태 및 체력의 개선을 사전ㆍ사후 변화를 검증하고 이 결과를 바탕으로 향후 중년여성의 건강증진을 위한 중재프로그램의 방향성에 대해 논의하고자 한다.

이상에서 제시한 연구 목적의 달성을 위한 구체적인 목표는 다음과 같다.

첫째, 중재 전후 간 대상자의 여가 박탈 인식의 변화를 확인한다.

둘째, 중재 전후 간 대상자의 건강생활습관의 변화를 확인한다.

셋째, 중재 전후 간 대상자의 신체ㆍ심리적 건강 상태 수준의 변화를 확인한다.

넷째, 중재 전후 간 대상자의 자기효능감 변화를 확인한다.

다섯째, 중재 전후 간 대상자의 체력지표의 변화를 확인한다.

중년여성은 생애 중 신체적 변화를 경험하는 갱년기에 위치하여 변화된 생리적 상태에 따른 각별한 건강관리가 요구된다. 하지만 경제적 독립을 이루지 못한 자녀 세대에 대해서는 여전히 의무가 남아있고, 본격적인 돌봄을 필요로 하는 부모 세대까지 중년여성의 의무감을 가중시킨다(Kim, 2020). 이러한 상황에서, 정작 중년여성 본인은 자신의 삶을 누리고 건강을 챙길 기회가 부족하다. 그뿐만 아니라 급변하는 사회 속 환경적 역량의 격차는 비농촌지역의 중년여성들에게는 향유할 만한 문화 및 여가경험의 풍족함을 선사하지만, 농촌지역의 중년여성에게는 그러하지 못하여 상대적 박탈감을 일으킨다. 이는 농촌중년여성들이 상대적으로 더욱 취약한 상황으로 내몰리는 구조에 놓여있던 셈이고, 결과적으로는 건강행태에 있어 차이가 발생할 수밖에 없는 것이다. 위와 같은 문제인식을 바탕으로 여가카페테리아개념을 접목한 프로그램을 개발하였고 그 이론적 기틀은 ‘자율성’, ‘관계성’, ‘유능성’ 의 자기결정이론에 바탕을 두었다. 세 가지 요소의 경험을 통해 농촌지역의 중년여성들이 스스로 행동을 개선하고 이 변화된 행동을 지속해서 이어나가며, 또한 건강과 관련된 지식과 술기의 전달을 통해 자가건강관리 역량의 제고를 달성하기 위해 연구를 수행하였다. Behzadnia, Deci와 DeHann (2020)은 열거된 심리적 변인의 경험을 더욱 강화하기 위해서는 상벌과 같은 외적지지 보다는 본질적인 목표 도달을 추구하도록 내적강화를 장려하는 방식이 효과적이라고 하였다. 선행연구에서 제시한 바에 따라, 이 연구에서도 전형적인 외적 지지 전략인 ‘목표 달성 시 상품 제공’과 같은 방식을 탈피하고자 하였다. 반면 효과적인 내적 지지를 위해 자신의 목표를 설정하게 하고, 이의 달성을 통해 취할 수 있는 이익을 강조하였다. 건강한 생활을 능동적으로 실천하고 고수함으로써 향후 자신의 라이프스타일이 윤택해질 수 있음은 물론 지역사회 내 건강리더활동을 통해 공동체에 기여할 수 있다는 점을 들어 연구에 참여한 중년여성들의 목표달성 의지를 강화시키는 전략을 함께 취하였다.

이 연구의 프로그램에 참여한 N면 중년여성의 건강행태와 체력수준을 프로그램의 사전ㆍ사후 간 비교했을 때, 대상자들의 여가박탈인지 수준이 유의하게 경감하여 중재프로그램이 농촌지역 중년여성의 여가활동 미충족경험 개선에 효과적임을 지지해주었다. 건강생활실천의 변화 결과에서도 대상자들의 건강행동 수준에 유의한 향상이 확인되어 프로그램의 중재적용이 자가건강관리에 긍정적 변화를 끌어낼 수 있음을 반영해주었다. 또한, 참여자들의 식생활의 측면에서도 고무적인 변화를 보여 참여 대상자들의 건강한 식습관 형성에 기여함을 확인하였고 더불어 프로그램 수행 사전 자기역량인식 수준이 사후보다 유의한 상승을 보였다. 국외 선행연구에서도 건강행태 변화의 중요성을 역설한 연구가 존재하는데, 피실험 집단에 적극적으로 자가건강관리와 관련된 중재의 수행을 통해 건강수준이 개선된 결과를 보여준바 있다(Vinkers, Adriaanse, Kroese & De Ridder, 2014). 또한 자기결정이론에 입각하여 구성된 중재전략이 흡연을 하는 고등학생, 그리고 음주문제가 있는 대학생을 대상으로 수행된 건강증진 프로그램의 평가를 통해 개선된 변화가 확인되어(Ma & Yoo, 2021), 이 연구에서 활용한 자기결정이론 기반 중재프로그램의 결과와 일맥상통한다.

체력은 개인이 한 사회의 구성원으로서 역할과 활동을 해나갈 수 있도록 지탱하는 신체활동 능력으로, 그 중 건강관련체력의 주요 요소로는 근력, 근지구력, 심폐지구력, 유연성, 체지방률 등이 꼽힌다. 보편적으로 연령의 증가에 따라 신체생리적 기능이 감퇴하여 여러 가지 질병을 동반하는데 생활 습관의 교정을 통해 지연 또는 극복할 수 있다. 즉 건강한 생활습관의 확립은 개인의 체력 상태를 개선하여 중장년층에서 쉽게 발생하는 각종 성인병을 예방할 수 있기에 유용한 건강관리 수단으로 뽑힌다. 이와 같은 맥락에서, 연구에 참여한 농촌지역 중년여성들의 체력이 개선된 점은 고무적이라고 할 수 있다. 대상자들의 신체지표를 측정 및 분석한 결과, BMI지수는 사전보다 사후에 정상범주에 들어왔고, 체지방률은 감소했지만 근력량은 유의하게 증가하였다. 그리고 신체활동 수행에 필수적인 근지구력, 심폐지구력, 유연성 등 기초체력의 측면에서도 향상이 유의하게 이뤄졌다. Silva 등 (2010)이 239명의 여성을 대상으로 수행한 무작위 대조연구에서 실험군은 자기결정이론에 기반한 중재, 대조군에는 일반적인 건강교육을 진행하고 12개월 후 결과를 분석한 연구를 보고하였다. 1년 후 실험군에 속한 여성들에게서 대조군보다 체중의 감소, 신체활동 및 운동량의 증가가 확인되어 자기결정이론에 기반한 중재개입이 건강행태 변화에 더욱 효과적임을 반영하였다. 즉, 선행연구 및 이 연구의 결과들은 이론적 구성틀로서 활용된 세 가지 심리적 변인의 경험이 인지행동변화를 거쳐 객관적인 신체능력의 개선으로까지 이어질 수 있음을 보여준다.

한편 건강생활실천수준의 개선과 동반하여 규칙적인 운동에 대한 태도에는 이질적인 결과가 확인되었다. 규칙적인 운동에 대한 태도 항목에서 사전ㆍ사후 간 차이가 통계적으로 유의하지 않은 결과를 보였다. 이 연구의 규칙적인 운동에 대한 태도의 항목 내에는 정기적인 신체활동에 대한 개인의 인식과 이를 저해하는 요인을 선별하는 문항들로 구성하였다. 그중 개인의 태도에 대한 문항인 ‘나의 나태하고 게으른 성격 때문에 규칙적인 운동을 못 한다고 생각한다’는 사후 측정에서 그렇지 않다는 응답이 커져 개인의 행태는 개선되었다고 할 수 있다. 그러나 규칙적 운동의 방해요인과 관련된 문항인 ‘내가 규칙적인 운동을 하는 것이 가족에게 정신적인 부담을 줄 것이라고 생각한다.’, ‘나는 가족 또는 집안 사정으로 인해 규칙적인 운동 참여에 지장을 받을 것이라고 생각한다.’의 문항에서 사후 점수가 향상되었다. 이는 앞서 서술한바, 중년여성은 자녀와 부모세대 사이에 위치하여 가정에서 요구받는 의무 또는 역할로 인해 가중된 압박을 받고 있다는 점과 무관하지 않은 것으로 보인다. 즉 프로그램을 통해 규칙적인 운동에 대한 인식과 욕구는 증대되었으나, 가족의 부양 부담이 여전히 운동에 수행에 있어 제약점으로 작용하고 있어 내적 충돌이 발생한 것으로 보인다. 이 점이 운동참여에 장기적인 제약요소로 작용하게 된다면 건강증진에서 중요한 건강행태의 지속성에 문제를 유발할 우려가 있다. 가족의 지지가 중년여성의 운동참여의 가능성을 높이고, 가족 내 상호관계 증진이 중년층의 만성질환 유병률을 줄이는 데 도움이 된다는 연구 결과에 비춰보면(Yuan et al., 2011), 국내 농촌지역 거주하는 중년여성에게도 가족의 정서적 지지가 중요하다고 볼 수 있다. 따라서 규칙적인 운동에 대한 태도의 명확한 함양을 위해서는 건강증진 프로그램 계획 시, 가족단위의 프로그램을 구상하고 이웃 주민 간 여러 가족이 함께 모여 활동하는 프로그램도 시도해 볼 수 있을 것이다.

이 연구의 프로그램 커리큘럼 내에는 소통기술과 관계능력 등 대상자의 심리적 요인의 중재를 위한 교육이 수행되었다. 그런데도 심리적 건강상태를 확인하는 ‘근심으로 잠은 편안하게 자지 못한다.’, ‘밤이면 심란해지거나 불안해진다.’ 등의 문항에서 교육 후 결과가 사전과 거의 차이가 없어 심리적 불안정을 야기하는 요소들의 개선이 미진하였음을 확인하였다. 다만 정상적인 일상생활을 영위하고 있다는 질문에 대해서는 교육 후 점수의 두드러지는 상승이 확인되었다. 이러한 결과가 제시하는 바는 중년여성들의 심리 저변에 존재하는 불안 및 우울감은 여전히 해소해야 할 과제라는 점이다. 국내 연구 결과에서 체중관리 즉 건강행태 개선을 위해서는 생활습관의 변화뿐만 아니라 심리교육 및 개인상담을 적용한 프로그램의 개발 및 수행이 요구된다고 보고된 바 있다(Chun, Yoon, Han & Kim, 2020). 즉 선행연구에서 시사된 점과 이 연구를 통한 결과의 교집합 부분인 심리적 요인에 중재를 향후 연구에서는 적극적으로 조정해나 갈 필요성을 상기시킨다. 중년여성들의 현재 느끼는 신체적 건강상태를 측정한 항목 중 신체적 안정감, 개운함의 수준은 사후측정 시 향상된 것으로 확인되었다. 반면 ‘쉽게 피로하고 기운없음’의 문항에서는 사후 점수가 미세하게 증가하여 더욱 기운이 없다는 결과가 도출되었다. 이 연구의 프로그램이 진행된 6월 초 ∼ 9월 중순은 농촌 지역이 농번기에 접어들어 가장 바쁜 시기이다. 즉 낮에는 생업인 농사일에 종사하고 저녁에는 교육에 참여해야 했던 점이, 중년여성들에게 체력적으로 부담이 되어 신체적 건강상태 인지수준의 항목에서 상이한 결과가 나타났을 가능성이 있다. 이와 관련하여 한 가지 더 고려할 점은 Jo 등 (2021)은 농촌지역 중년여성들은 농번기에는 바쁜 일상을 보내지만, 농한기에는 일거리가 줄어들고 지역에 마땅히 누릴만한 여가 시설 및 프로그램이 부족하여 비만으로 이어지게 된다고 하였다. 따라서 선행연구에서 제기한 문제점을 근간으로, 농촌지역의 건강증진프로그램 수행 시에는 겨울철 실내 신체활동 중심의 커리큘럼 구성을 고려해 볼 수 있다.

자기효능감은 개인의 능력에 대한 믿음과 자신감을 느끼는 태도를 바탕으로 행동을 수행하는 것이다(Bandura, 1986). 이러한 관점에서 자기효능감은 한 개인의 인식과 행태 간의 관계성을 설명할 수 있어, 자기효능감이 높을수록 특정한 상황 속에서 특정한 행동을 스스로 수행하게 될 가능성이 커진다고 볼 수 있다(Yeun, Kim, Jeon & Kwon, 2013). 이 연구의 프로그램 교육 전ㆍ후 중년여성의 자기효능감의 항목의 세부문항에서는 평균이 상승하여 변화가 관찰되었으나, 전체적인 차이에서는 통계적으로 유의하게 나타나지 않았다. Sheeran 등 (2016)이 개인의 강화된 자기효능감은 건강행태의 변화를 촉진하고 이를 통해 건강증진에 효과적임을 피력한바, 더욱 효율적인 건강행태의 개선을 위한 노력의 일환으로 자기효능감의 증진을 모색하는 구체적 전략이 요구된다.

결과를 종합하면, 이 연구에서 수행한 프로그램을 통해 자기결정이론 기반 중재개입의 효과 및 잠재성을 확인함과 더불어 보완할 사항을 파악하였다. 이를 바탕으로 향후 수행하게 될 농촌중년여성 건강행태 개선사업 모델로써의 로드맵을 다음과 같이 제언한다.

첫째, 건강증진사업 프로그램 계획 수립단계 중 이 연구에서 활용한 자기결정요소인 자율성, 관계성, 유능성을 적용할 필요가 있다. 각 요소는 건강증진사업에 참여하는 대상자들이 주도적인 역할을 하게끔 이끌어 내어 효과적인 행태의 변화를 낳을 수 있기 때문이다. 이에 더해 성과보상방식의 운영을 지양하는 대신 대상자가 건강증진사업의 의의를 건강행태 개선에 있음을 자각하도록 지지하여 내적동기를 강화할 필요가 있다. 그리고 여가카페테리아 개념을 도입하여 대상자에게 다양한 프로그램을 제공함을 고려해볼 수 있다. 많은 선택지에서 대상자들이 직접 선호하는 분야를 선택할 수 있도록 지지한다면 자기결정요소를 강화할 뿐만 아니라 여가생활의 박탈감을 해소할 수 있는 장치로 역할을 할 것이다.

둘째, 프로그램의 교육 커리큘럼 구성 측면에서는 적극적인 심리적 요인의 중재요소를 담아내는 것이다. 효과적인 건강행태의 변화를 위해서는 심리상태의 개입이 필요조건임을 선행연구와 이 연구에서 공통적으로 파악하였다. 즉 건강행태를 촉진하기 위해선 심리적 안정이 선행되어야 하며, 심리적 지지가 중년여성들의 건강한 생활태도에 대한 긍정적 인식을 키워 내는 요소로 작용할 수 있을 것이다. 한편 건강증진사업의 운영 측면에서는 교육과정의 운영시기를 염두에 두고 실시할 필요가 있다. 농촌지역의 특성상 농번기에 건강증진사업을 진행하는 대신 무료한 시간을 보내게 되는 농한기에 프로그램을 운영하면 그 효과가 극대화될 수 있을 것으로 기대된다.

셋째, 건강증진사업 프로그램의 평가 계획단계에서는 다양한 건강행태의 지표를 측정 대상으로 선정하는 것이다. 앞서 논의한 바와 같이 여러 복합적 요인들이 건강관리 능력을 정의하므로 교육 커리큘럼 및 효과 측정에는 포괄적인 평가를 통해 문제를 진단하고 보완점들을 발견해 나갈 필요가 있다.

한편, 이 연구는 단일집단 원시실험방법으로 설계되었고 이와 같은 연구방법이 가지는 한계로 교육 후 개선효과가 확인될 경우, 그 원인이 오로지 ‘교육의 효과’로 단정할 수 있는지를 확인해보아야 한다는 것이다. 즉 예를 들어, 다양한 지역사회의 맥락적 요소가 교육 효과성에 영향을 미칠수 있는 것처럼 외생변수에 대한 통제가 어렵다는 점이 지적된다. 따라서 향후에는 대조군을 설정한 실험연구설계를 적용 또는 다양한 지역적 맥락에서의 연구가 더 많이 수행될 필요가 있다. 그럼에도 불구하고 자기결정이론에 바탕을 둔 여가카페테리아 중재프로그램의 건강행태 개선효과는 농촌중년여성 건강증진사업 모델로써 향후 활용될 수 있다는 점에서 연구의 의의를 찾을 수 있다.

이 연구에서는 자기결정이론과 여가카페테리아의 개념을 활용하여 개발된 프로그램이 농촌중년여성의 건강에 미치는 효과를 확인하였다. 건강행태변화 및 자가건강관리의 역량강화를 위해 프로그램 계획 단계에서 자율성, 관계성, 유능성의 자기결정요인을 적용하였고, 농촌중년여성들이 이를 경험할 수 있도록 지지하면서 다양한 여가경험의 기회를 제공하였다. 프로그램 운영을 통해 중년여성들의 교육 전ㆍ후 건강행태수준과 체력변화를 검증한 결과, 프로그램 참여 후 여가박탈감, 건강생활실천, 건강한 식습관, 자기역량인식의 영역에서 개선되었고, 이와 더불어 BMI, 체지방률 및 근력량 같은 생리적 지표의 개선과 근지구력, 심폐지구력 등 기초체력의 향상을 보였다. 반면 규칙적인 운동태도, 신체ㆍ심리적 상태, 그리고 자기효능감의 경우 사후측정에서 통계적으로 유의한 증가는 없었기에, 이를 바탕으로 향후 건강증진 프로그램 기획 시 가족의 지지, 심리적 변인 개입, 프로그램 수행 시기 등의 요인들을 고려하는 세분화된 전략이 필요함을 제언하였다. 이 연구의 결과를 통해 확인된 중년여성들의 건강행태 개선효과는 향후 국내 농촌지역 중년여성을 대상으로 한 건강증진사업 시 근거자료로써 활용 될 수 있을 것이다.