Journal Of Korean Society For Health Education And Promotion
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Current Issue

Korean Journal of Health Education and Promotion - Vol. 38 , No. 4

[ Original Article ]
Korean Journal of Health Education and Promotion - Vol. 38, No. 4, pp.1-17
Abbreviation: Korean J Health Educ Promot
ISSN: 1229-4128 (Print) 2635-5302 (Online)
Print publication date 01 Oct 2021
Received 03 Sep 2021 Revised 19 Sep 2021 Accepted 22 Sep 2021
DOI: https://doi.org/10.14367/kjhep.2021.38.4.1

한국의 건강증진 가치와 방향 고찰: 국민건강증진종합계획 2020에 대한 내용분석
김지선* ; 강상구** ; 김광기*** ; 유승현****, *****,
*서울대학교 보건대학원 보건학과 박사과정
**서울대학교 보건대학원 보건학과 석사과정
***인제대학교 보건대학원 교수
****서울대학교 보건대학원 보건학과 교수
*****서울대학교 보건환경연구소 겸임교수

Value and direction of Health Promotion in Korea: A content analysis of Health Plan 2020
Jisun Kim* ; Sanggu Kang** ; Kwang Kee Kim*** ; Seunghyun Yoo****, *****,
*Doctoral student, Department of Public Health Sciences, Graduate School of Public Health, Seoul National University
**Master’s student, Department of Public Health Sciences, Graduate School of Public Health, Seoul National University
***Professor, Graduate School of Public Health, Inje University
****Professor, Department of Public Health Sciences, Graduate School of Public Health, Seoul National University
*****Adjunct professor, Institute of Health and Environment, Seoul National University
Correspondence to : Seunghyun Yoo1 Gwanak-ro Gwanak-ku Seoul National University Graduate School of Public Health Building 221 Room 318, Seoul, 08826, Republic of Korea주소: (08826)서울 관악구 관악로 1 서울대학교 보건대학원 221동 318호Tel: Tel: +82-2-880-2725, Fax: +82-2-762-9105, E-mail: syoo@snu.ac.kr

Funding Information ▼

Abstract
Objectives

This study aimed to examine the value and direction of health promotion in South Korea as Health Plan 2020 proceeds to 2030.

Methods

We conducted a full-text content analysis of Health Plan 2020 and its evaluation reports for the plans and implementation of health promotion programs in public health. We used the five strategies of the Bangkok Charter and the five action areas of the Ottawa Charter as the analytic framework.

Results

South Korea’s health promotion projects in public health are still centered on individual behavior changes. Capacity building and personal skill development were common strategies employed by half of the 247 health promotion projects. Policy-level approaches were limited to the efforts in the health sector. The aforementioned tendencies were reflected in that “education” and “promotion” were the frequent terms in the Health Plans and their evaluation reports, while the terms “ecological” and “multilevel” did not appear as much.

Conclusion

Health promotion in South Korea needs to reinforce multilevel approaches. Such attempts should aim to address the social determinants of health in cooperation with other sectors. The Ottawa Charter still offers valid and fundamental guidelines for planning and evaluating health promotion.


Keywords: Health Plan 2020, health promotion, Ottawa Charter, Bangkok Charter, content analysis

Ⅰ. 서론

건강증진의 가치와 원리를 표방한 오타와헌장(World Health Organization[WHO], 1986)이 곧 35주년을 맞이하게 된다. 오타와헌장이 처음 채택된 이후, 건강증진의 방향을 제시하기 위한 방콕헌장, 헬싱키선언, 상하이선언 등 국제적 차원의 선언이 여러 차례 이루어져 왔다. 그러나 오타와 헌장에 담긴 건강증진의 원칙과 전략은 여전히 유효하다는 평가(Onyango, 2017; Thompson, Watson, & Tilford,2018)를 받고 있다.

오타와헌장에서는 건강이 개인을 둘러싼 환경과 밀접히 관련되었다는 것을 인식하면서, 건강을 지지하는 환경을 조성하고 환자만이 아닌 모든 사람의 건강을 위한 핵심 전략으로 건강증진이 채택되었다(Lee, Kim, & Kang, 2011; Potvin & Jones, 2011; WHO, 1986). 약 20년 후 방콕헌장에서는 그간 새롭게 등장한 건강 도전과제와 이와 관련된 건강결정요인을 밝히면서, 이에 대처하기 위해서는 공공뿐 아니라 민간 부문의 적극적 참여와 파트너십이 중요함이 강조되었다(Porter, 2007; WHO, 2005). 헬싱키선언에서는 모든 정책에서의 건강(Health in All Polices)과 건강 형평성이 강조되면서 보건뿐 아니라 다른 영역과 협력하는 것이 필수(WHO, 2013)가 되었다. 이후 상하이선언을 통해서 건강증진의 과제로 건강을 지향하는 거버넌스의 형성이 강 조(WHO, 2016)된다. 이처럼 건강증진은 건강을 개인의 문제로 보는 것이 아니라, 개인을 둘러싼 사회적 결정요인에 대한 개선을 지향하면서 보건 외 다부문과의 협력을 모색 하는 방향으로 발전(Kim, Yoo, & Kang, 2019)되어 왔다.

이러한 국제적 흐름은 개별 국가의 건강증진 정책에도 반영되어 왔다. 10년을 주기로 건강증진계획(Healthy People)을 발표하는 미국은, 2010년부터 주제 영역에 건강의 사회적 결정요인을 추가(Koh, Piotrowski, Kumanyika, & Fielding, 2011; Office of Disease revention and Health Promotion[ODPHP], n.d.)하여 구체적인 목표를 개발, 추적, 모니터링, 보고한다. 영국은 공중보건 성과 프레임워크(Public Health Outcome Framework)를 통해 건강결정요인 개선 및 건강증진 등의 영역에서 달성해야 할 세부지표를 설정하였으며, 여기에 아동의 빈곤 수준, 사회적 고립, 교통사고 발생률 등이 포함된다(UK Department of Health, 2012). 스웨덴은 참여, 사회경제적 보장, 아동기 및 청소년기 환경, 건강한 직장생활 등이 포함된 건강증진 영역을 설정하고, 각각에 영향을 미치는 접근가능성, 고용, 불완전한 학교 교육, 근로환경요인 등과 같은 건강결정요인 개선 정책을 추진하고 있다(Kim et al., 2015; Linell,Richardson, & Wamala, 2013).

한국 또한 국제적 흐름을 반영하여 건강증진의 방향과 목표를 수립하였다. 제3차 국민건강증진종합계획(Health Plan, Ministry of Health and Welfare[MOHW], 2011)에 따르면, 계획 수립 시 세계보건기구의 건강증진에 대한 시각을 근거로 하였다는 점을 명시하고 있다. 특히, 건강증진의 변화대상이 건강결정요인이라는 점을 분명히 하고, 건강증진에 대한 접근 전략으로 방콕헌장에서 제시된 옹호,투자, 역량 함양, 법규 제정 및 규제, 파트너십의 및 연대구축을 언급하고 있다. 한국의 국민건강증진종합계획은 2002년에 시작하여 20년째 지속되고 있으며, 최근에는 2030년까지의 건강증진 목표와 계획을 담은 국민건강증진 종합계획 2030(Health Plan 2030, HP2030)이 발표되었다. 국민건강증진종합계획은 국가 단위의 종합계획으로서, 건강증진에 대한 국가적 목표와 계획을 제시하는 로드맵의 역할을 한다는 점(Kim, 2021; Mager & Moore, 2020)에서 중요한 의미를 지니기에, 이에 담긴 건강증진의 가치와 방향이 무엇인지를 확인하고 보완점을 모색하려는 시도는 중요하고 필요한 과제이다.

그러나 한국의 건강증진사업이 건강증진의 가치와 방향을 얼마나 잘 반영하고 있는지를 구체적으로 분석한 시도는 미비했다. 무엇보다, 기존의 연구는 국민건강증진종합계획 자체를 대상으로 이루어지지 못했다. 건강증진기금배정 내역을 바탕으로 건강증진사업의 범위와 차원을 분석하려는 시도(Seo et al., 2006)나, 보건소 관리자 및 건강증진업무 담당자 대상 설문을 통해 지역 건강증진사업이 방콕 헌장의 가치를 얼마나 반영하고 있는지를 평가한 시도(Lee, Kim, & Kang, 2011)는 있었으나, 건강증진의 가치와 전략을 바탕으로 구체적이고 종합적인 측면에서 사업의 내용을 평가하지는 못했다는 한계가 있다.

이같이 국민건강증진종합계획과 이를 바탕으로 추진된 사업에 대한 분석과 평가가 미비한 상황에서, 한국의 건강증진사업이 오타와헌장을 비롯한 각종 선언에서 제시된 가치와 방향을 적극적으로 반영하기 위해 어떠한 방향으로 개선이 필요한지 평가하기는 어렵다. 이는 건강증진의 가치와 방향을 분석하고 평가할 필요에 대한 인식이 부족한 탓도 있겠지만, 분석 방법이 미비한 상황과도 관련이 있을 것으로 보인다. 이에, 본 연구에서는 실제 추진된 건강증진 사업과 그 사업의 모체라 할 수 있는 국민건강증진종합계획을 분석하는 방법으로써 내용분석을 시도하고자 한다. 이를 통해 한국의 건강증진이 지향하고 있는 가치가 무엇인지를 확인할 수 있을 것으로 기대한다

이런 맥락에서 본 연구의 목적은 국민건강증진종합계획과 건강증진사업의 내용분석을 통해 한국의 건강증진 가치와 방향을 고찰하는 데 있다. 이를 통해 국민건강증진종합계획 2030을 본격적으로 시작하는 시점인 현재, 건강증진사업의 방향과 내용을 구체적으로 실현하고 보완해나가는 데 참고가 될 수 있는 근거를 만들고자 한다.


Ⅱ. 연구방법
1. 연구설계

본 연구는 한국의 건강증진 가치와 방향을 고찰하기 위하여, 건강증진사업의 기반이 되는 문서인 국민건강증진종합계획과 평가보고서, 이를 바탕으로 실제 추진된 건강증진사업에 대한 내용분석과 토픽분석을 진행하였다. 내용의 특징에 따른 분석유목(category)을 설정하고, 이를 기준으로 분석대상을 분류하는 내용분석을 통해, 제3차와 제4차 국민종합증진계획에서 실제 추진되었던 건강생활실천사업에 적용된 건강증진의 전략과 활동 양상을 파악하였다. 그리고 분석대상에 출현한 단어의 절대 및 상대 빈도를 측정하고 그 의미를 분석하는 토픽분석 방법을 사용하여, 국민건강증진종합계획 2020과 평가보고서에 담긴 건강증진의 가치와 원리를 확인하였다.

2. 분석대상

본 연구의 분석대상은 국민건강증진종합계획 2020과 건강생활실천사업이며, 이를 위해 제3차와 제4차 국민건강증진종합계획 및 평가보고서 전문을 분석자료로 활용하였다. 국민건강증진종합계획은 건강생활실천확산을 포함한 한국의 건강증진 사업에 대한 방향 및 기획을 총괄하여 만든 문서로, ‘HP2010’이라는 이름으로 시작해 1차(2002-2005),2차(2006-2010)를 거쳐 ‘HP2020’으로 이어져 3차(2011-2016), 4차(2016-2020)로 진행되었으며, 2021년 현재‘HP2030’이 시행되고 있다. 본 연구에서는 국민건강증진종합계획 2020의 비전 및 구체적인 내용을 담은 문서인‘제3차 국민건강증진종합계획’과 ‘제4차 국민건강증진종합계획’의 전문을 활용하였다.

국민건강증진종합계획은 10년 단위로 수립되지만, 5년에 한 번 해당 계획을 평가하고 중간 수정ㆍ보완하는 과정을 거친다. 이때 국민건강증진종합계획의 목표 및 성과지표의 달성 여부 등을 종합적으로 평가한 평가보고서가 작성되며, 이를 통해 구체적인 건강증진사업의 추진 여부 및 실적을 확인할 수 있다. 이에, 본 연구에서는 ‘제3차 국민건강증진종합계획 평가’와 ‘제4차 국민건강증진종합계획정량평가 연구’라는 두 개의 평가보고서를 분석자료로 삼았다.

특히 평가보고서는 건강생활실천사업의 분석을 위해서도 활용되었다. 제3차와 제4차 국민건강증진종합계획 평가보고서에는 국민건강증진종합계획 2020에서 계획한 중점과제 중 실제 진행된 사업이 명시되어 있다. 제3차 평가보고서는 ’12년과 ’13년에, 제4차 평가보고서는 ’17년, ’18년에 추진한 사업을 목록화하였다. 이들 사업 중에서, 본 연구에서는 ‘건강생활실천사업’이라고 불리는, 금연ㆍ절주ㆍ신체활동ㆍ영양 4개 영역에 해당되는 247개의 건강생활실천사업을 분석대상으로 하였다. 건강생활실천사업을 분석대상으로 선정한 이유는, 2005년 이후 전국 모든 지역의 보건소에서 건강생활실천사업이 건강증진의 주요한 사업 (Lee, 2007)으로 시행되고 있어, 한국 건강증진의 가치와 방향을 검토하고자 하는 본 연구의 목적에 적합한 대상으로 판단했기 때문이다.

3. 분석방법

내용분석을 위해 본 연구에서는 분석유목을 설정하여 이에 따라 분류하는 전통적인 내용분석 방법과 함께 내용에 등장하는 단어 빈도를 측정하는 토픽분석 방법을 혼용하였다. 분석유목 분류를 통해서는 평가보고서의 건강생활 실천사업에 적용된 구체적인 건강증진의 전략과 활동 양상을 살펴보았으며, 토픽분석을 통해서는 해당 사업의 모체라 할 수 있는 국민건강증진종합계획 2020과 평가보고서 전반에 담긴 건강증진의 가치와 원리를 확인하였다. 이를 통해 한국 건강증진의 가치와 방향을 구체적이고 종합적으로 분석하고자 하였으며, 구체적인 방법은 다음과 같다.

1) 건강생활실천사업에 대한 유목분류

유목분류를 통해 제3차 및 제4차 국민건강증진종합계획에서 실제 추진된 건강생활실천사업 247개에 적용된 건강증진의 전략과 활동의 방향을 분석하였다. 분석유목 분류를 위한 기준은 방콕헌장(The Bangkok Charter for Health Promotion in a Globalized World)의 5가지 전략 (WHO, 2005)과 오타와헌장(The Ottawa Charter for Health Promotion)의 5가지 활동 (WHO, 1986)이다. 오타와헌장이 아닌 방콕헌장을 활용한 이유는 HP2020이 방콕 헌장의 전략을 반영하였다는 점을 명시하고 있으며, 전략을 3가지로 제시한 오타와헌장에 비해 5가지로 제시한 방콕헌장이 분석의 차원을 더 다각화할 수 있는 장점이 있기 때문이다. 분석대상을 분석유목으로 분류하는 코딩 기준은 <Table 1>과 같이 하였다.

<Table 1> 
Coding scheme
Code Sub-code Content of project
Strategy of Bangkok Charter (WHO, 2005) Advocate - support for policy conference, presentation at academic conferences
Invest - guideline and manual development, basic research, project evaluation, statistical data production, program improvement, project-related research, foreign case studies
Build capacity Government discovering outstanding local government and awarding
Professional expert training, support for case management, management of professionals, staff workshop
Research training research personnel, programs for strengthening capabilities of researcher
Citizen preventive education projects, public relations project, clinic, telephone counseling, advertisement and campaign, event, customized service
Regulate & legislate - amendment of enforcement decree and enforcement rule, establishment and operation of monitoring system
Partnership & alliances - cooperation among ministries, international cooperation
Action of Ottawa Charter (WHO, 1986) Building healthy policy Legislation & amendment & expansion of law or policy amendment of enforcement decree and enforcement rule, promotion of legislation, monitoring, policy expansion
Project management & operation guideline and manual development, basic research, project evaluation, statistical data production, program improvement, project-related research, foreign case studies, support for policy conference
Creating supportive environment - establishment and operation of monitoring system, discovering outstanding local government and awarding, building environment
Strengthening community action - linking with community, support for club activity
Developing personal skills - preventive education projects, public relations project, clinic, telephone counseling, advertisement and campaign, event, customized service
Re-orienting healthcare services - expert training, staff workshop

이를 기준으로 각 사업의 내용을 확인하면서 전략과 활동 차원에서 관련성이 높은 항목을 각각 연결하였다. 예를 들어 ’12년, ’13년, ’17년, ’18년에 모두 추진된 학교별 흡연예방 사업은, 방콕헌장의 5가지 전략 중에서 시민의 역량개발에 해당하고, 오타와헌장의 5가지 활동 중에서는 개인의 건강기술 개발에 해당한다. 이같이 코딩을 진행한 후 제3차 및 제4차 국민건강증진종합계획에서 추진된 사업을 비교하였으며, 건강생활실천사업의 영역별로 주도적인 또는 미비한 활동과 전략을 분석하였다.

2) 국민건강증진종합계획 및 평가보고서 토픽분석

제3차 및 제4차 국민건강증진종합계획과 평가보고서에 반영된 건강증진의 가치와 원리를 확인하기 위하여 시행한 토픽분석은 단어 출현 빈도수를 확인하는 방법으로 하였다. 단어 빈도 분석은 두 가지 방법으로 이루어졌다.

첫째, 연구진이 건강증진과 관련된 키워드를 선정한 후, 해당 키워드의 출현 빈도수를 확인하는 절대 빈도 측정 방법이다. 해당 방법은 키워드를 중심으로 건강증진의 가치와 원리가 각 문서에서 어떻게 다루어지고 있는지 확인할 수 있다는 장점이 있다. 연구진은 오타와헌장, 방콕헌장, 갈웨이 선언 등을 기반으로 여러 차례의 회의를 거쳐, 건강 증진의 가치와 원리를 담은 키워드 42개를 선정하였다. 이후 각 키워드의 출현 빈도를 계산하였다. 이 과정에서 의존 사인 ‘적’이 붙은 단어의 경우 하나의 단어로 처리하였다. 예를 들어 ‘규제’라는 단어가 34번, ‘규제적’이라는 단어가 3번 출현했으면 합산하여 ‘규제’가 37번 출현한 것으로 측정하였다. 또한, 단어의 본래 의미를 고려하여 ‘결정 요인’은 ‘건강결정요인’을, ‘형평성’은 ‘건강형평성’을 각각 포함하여 빈도를 계산하였다. 각 키워드가 4개 문서에 등장한 빈도를 계산한 후에는, 키워드가 각 문서에서 상위 빈도 단어 50위 안에 포함되는지를 확인하였다.

둘째, 사전에 특정 키워드를 선정하지 않고, 4개 문서에 출현한 모든 단어의 빈도수를 계산한 후 상위 50개의 최빈 단어를 확인하는 상대 빈도 측정 방법이다. 이는 문서의 모든 단어를 대상으로 종합적으로 파악할 수 있기 때문에 절대 빈도 측정방법과는 달리 문서에 자주 출현하는 단어도 새롭게 확인할 수 있다는 점에서 유용하다. 빈도 측정을 위해 소프트웨어 R(버전 4.1.0)의 KoNLP 패키지와 세종 사전을 활용하여, 4개 문서에 등장한 한글 단어 중 두 글자 이상의 체언(명사‧대명사‧수사)을 대상으로 분석을 수행하였다. 이때, 건강증진 내용, 전략 등에 관련되지 않고 부차적인 서술에 해당하는 단어(예 : 관련, 이상, 자료, 대상 등) 를 설정하였고, 이를 제외한 상위 50개의 최빈 단어를 최종 선별하여 그 의미를 분석하였다.

4. 분석의 타당성 확보

연구의 타당성 확보를 위해 건강증진 전공 교수 2명, 박사과정생 1명, 석사과정생 1명으로 구성된 연구진은 수차례 반복적인 논의를 진행했다. 먼저, 방콕헌장의 및 오타와헌장에 제시된 각 전략 및 활동의 정의를 바탕으로 코드북을 구성하였다. 이를 바탕으로 연구진 각자가 건강생활실천사업에 대한 코딩 작업을 수행하였다. 연구진 간 코딩 결과가 다른 사업의 경우, 코드북을 중심으로 논의를 진행하여 하나의 코드로 확정하는 과정을 거쳤다. 247개의 건강생활실천사업에 대해 이러한 과정을 수차례 반복함으로써 최종적인 코딩 결과를 도출하였다. 토픽분석에 대한 타당성 확보를 위해 오타와헌장, 방콕헌장 및 갈웨이 선언에서 언급된 단어들을 선별한 후 추가, 보완 또는 제외되어야 할 단어들을 논의하여 최종적으로 42개의 건강증진 키워드를 선정하였다.


Ⅲ. 연구결과
1. 국민건강증진종합계획 2020 건강생활실천사업 내용 분류
1) 전체 사업 분석

국민건강증진종합계획 2020(이하 HP2020)에서 실제 추진된 건강생활실천사업을 방콕헌장의 5가지 전략과 오타와헌장의 5가지 활동으로 분석한 결과는 <Table 2>와 같다. 가장 두드러지는 점은 특정 전략과 활동의 비중이 높게 나타났다는 것이다. 전략 측면에서는 총 247개의 사업 중 123개(50%)가 역량 함양으로 분류되었으며, 이는 다른 4개 전략과 비교할 때 비중 차이가 큰 것이었다. 역량 함양의 대상은 주로 시민(78%)이었다. 활동 측면에서는 건강에 이로운 정책의 수립이 가장 높은 비중(42%)을 보였으며, 그중 에서도 법ㆍ제도를 제정, 개정, 또는 확대하는 활동(40%)보다는 정책 관련 사업을 운영하고 관리하는 활동(60%)의 비중이 높게 나타났다. 뒤이어 개인의 건강기술 개발 활동이 다수를 차지(32%)하였다.

<Table 2> 
Distribution of the projects undertaken in HP2020 by category of health promotion strategy and action *unit : %(number of projects)
Code Sub-code 3rd HP (’12, ’13) 4th HP (’17, ’18) Difference Total
Strategy (Bangkok Charter) Advocate 2%(2) 2%(2) - 2%(4)
Invest 25%(32) 23%(27) -2%p 24%(59)
Build capacity Government 4 53%(69) 46%(54) -7%p 50%(123)
Professional 15 8
Research
Citizen 50 46
Regulate & legislate 16%(21) 19%(23) +3%p 18%(44)
Partnership & alliances 4%(5) 10%(12) +6%p 7%(17)
Action (Ottawa Charter) Building healthy policy Legislation /amendment/ expansion of law and institution/amendment/expansion of law and institution 21 41%(53) 24 43%(51) +2%p 42%(104)
Operation and management of project 32 27
Creating supportive environment 14%(18) 18%(18) +4%p 15%(36)
Strengthening community action 2%(2) 3%(4) +1%p 2%(6)
Developing personal skills 32%(41) 34%(40) +2%p 33%(81)
Re-orienting healthcare services 12%(15) 4%(5) -8%p 8%(20)
Total number of projects undertaken 129 118 247

반면, 전략에서는 옹호와 파트너십 및 연대 구축이, 활동에서는 지역사회 활동의 강화와 건강 서비스의 방향 재설정 차원을 반영하고 있다고 분류할 수 있는 사업이 미미하였다. 총 247개의 사업 중 4개의 사업(2%)만이 옹호 전략을, 17개의 사업(6%)만이 파트너십 및 연대 구축 전략을 적용하였으며, 지역사회 활동의 강화로 볼 수 있는 사업은 6개(3%), 건강 서비스의 방향 재설정은 20개(8%)에 그쳤다. 이러한 양상은 제3차와 제4차 국민건강증진종합계획 모두 비슷하였다. HP2020이 제3차에서 제4차로 진행되면서 각 전략과 활동의 구체적인 비중에는 변화가 있었으나, 주요하게 적용된 전략과 활동은 동일한 양상이었던 것으로 분석되었다.

전체 분석대상 247개의 사업 중 제3차 국민종합증진계획에서 추진된 사업은 129개이었으며, 제4차에는 118개로 그 수가 일부 감소하였다. 전략 측면에서 가장 높은 비중을 차지한 것은 제3차와 제4차 모두 개인의 역량 함양이었으나, 그 비중은 감소(53%→46%)하였다. 반면, 법규 제정 및 규제 전략을 적용한 사업의 비중이 증가(16%→19%)하였으며, 파트너십 및 연대구축 전략의 적용 비중도 늘어났다 (4%→10%). 활동 측면에서는 제3차와 제4차 모두에서 건강에 이로운 정책의 수립이 가장 높은 비중을 차지하였으며, 제3차에서 제4차로 가면서 오히려 그 비중이 증가(41%→43%)하였다. 그 외 지원적 환경의 창출, 지역사회 활동의 강화, 개인의 건강기술 개발 또한 비중이 증가하였으나, 건강 서비스의 방향 재설정은 유일하게 감소(12%→4%) 추세를 보였다.

2) 건강생활실천사업 영역별 분석

HP2020의 건강생활실천사업은 금연, 절주, 신체활동, 영양이라는 4개 영역으로 구성되어 있다. 각 영역에 따라 주요하게 적용된 전략과 활동이 다르게 분포하는지를 각 영역별로 구분하여 분석함과 동시에 전략과 활동이 제3차 계획과 제4차 계획에서 어떤 변화가 있는지를 분석하였다 <Table 3>.

<Table 3> 
Distribution of the projects undertaken in HP2020 by category of health promotion strategy and action(By 4 areas of health promotion)


금연의 경우 주요한 전략은 역량 함양으로, 다른 3개의 영역과 달리 시민을 대상으로만 이루어졌다. 주요 활동은 개인의 건강기술 개발로 분석되었다. 이러한 양상은 제3차와 제4차 계획에서 동일하게 나타났다. 다만, 제3차 계획에 비해 제4차 계획에 추진된 사업의 수가 증가(22개→30개) 하면서 전략 측면에서는 시민의 역량 함양의 비중이 줄어들고(73%→53%), 투자와 파트너십 및 연대 구축을 시도한 사업이 생겨났다. 투자 전략으로서 담배규제정책 개발 및 지원을 위한 연구용역이 진행되었으며, 국제보건기구의 담배규제기본협약(Framework Convention on Tobacco Control, FCTC)을 기반으로 국제적 파트너십 구축도 이루어진 것이다. 활동 측면에서는 건강에 이로운 정책을 수립하는 사업의 비중이 늘어났다(27%→47%). 실제 제4차 계획에서는 공동주택 금연구역에서 흡연 시 과태료 부과기준마련, 궐련형 전자담배 과세 강화를 통한 담배 가격정책 추진, 담배판촉행위 규제 강화 입법 등이 새롭게 이루어졌다.

절주 또한 금연 영역과 마찬가지로 주요 전략과 활동이 제3차와 제4차 계획에서 동일하게 나타났다. 비록 사업의 수는 제4차 계획에서 줄어들었지만(32개→25개), 전략에서는 역량 함양이, 활동에서는 건강에 이로운 정책을 수립하는 사업의 비중이 일관되게 높았다. 그러나 제3차 계획에서 제4차 계획으로 변경되면서, 역량 함양의 비중이 줄어들고(53%→36%), 투자와 파트너십 및 연대 구축을 시도하는 사업이 새롭게 생겨나거나 그 비중이 증가하였다. 특히, 제3차 계획에서는 음주폐해 예방 정책의 효과성 및 외국 사례 분석이 유일하게 투자 전략에 해당하는 사업이었다면, 제4차 계획에서는 미디어 음주장면 가이드라인 개발, 알코올 사용장애 유병률 연구, 음주조장환경 개선 정책 개발 등 투자 전략으로 볼 수 있는 다수의 사업이 새롭게 추진되었다. 활동의 측면에서는 오히려, 제3차 계획과 비교해 제4차 계획에서 건강에 이로운 정책을 수립하는 사업의 비중이 증가(44%→60%)하였으며, 건강 서비스의 방향 재설정과 관련된 사업의 비중이 큰 폭으로 하락(19%→4%)하였다. 분석 결과, 제3차 계획에서 추진되었던 절주사업 담당자 워크숍과 노숙자 등 알코올 중독자 사례 관리 지원 사업 등이 제4차에서는 추진되지 않았다.

신체활동은 4개 영역 중에서 유일하게, 제3차와 제4차 계획의 주요 전략과 활동이 다르게 나타났다. 사업의 수는 제4차 계획에서 줄어든 가운데(19개→13개), 전략의 측면에서는 제3차 계획에서 역량 함양(74%)이 주요했다면, 제4차 계획(62%)에서는 투자의 비중이 가장 높았다. 활동의 측면에서는 제3차 계획에서 개인의 건강기술 개발(42%)이 주요하였으나 제4차 계획에서는 건강에 이로운 정책 개발 (31%)과 지원적 환경의 창출(31%)이 동일하게 가장 높은 비중을 차지하였다. 제3차 계획에서 주로 운동처방 서비스 제공, 주민 대상 행사, 홍보 및 캠페인 등의 사업이 진행되었다면, 제4차 계획에서는 신체활동 증진 프로그램 개발, 지역사회 신체활동 사업지침 개정 및 보급, 신체활동 친화적 환경조성 강화, 건강계단 활성화 등의 사업이 신설 또는 확대된 것으로 확인된다.

영양의 경우, 제3차에서 제4차 계획으로 진행되면서 주요 전략에는 변화가 있었으나 주요 활동은 동일하게 유지되었다. 사업의 수는 제3차에서 제4차로 진행되면서 일부 줄었다(56개→50개). 제3차 계획에서 주요한 전략은 투자였으나, 제4차 계획에서는 투자의 비중이 급격하게 줄어들고(46%→18%), 역량 함량(48%)이 가장 높은 비중을 차지하였다. 실제 영양섭취 기준 가이드북 개발, 식생활 지침 개정, 취약계층 아동 과일 제공 시범사업 평가지표 개발 등의 사업이 제3차 계획에서 상당수 추진 완료되고, 제4차 계획에서는 나트륨함량 비교 표시 시행, 영양표시 대상 식품 확대 등의 법규 제정 및 규제, 당류 저감을 위한 식품 업체 및 학교와의 협력 등 파트너십 및 연대 구축 전략을 적용한 사업이 증가했다. 활동의 측면에서는 건강에 이로운 정책의 개발이 지속해서 높은 비중을 차지하였다. 다만, 그 비중이 크게 줄어들고(60%→36%) 개인의 건강기술 개발의 비중이 높아졌다(16%→32%). 앞서 살펴보았듯이 정책 개발과 관련된 사업이 제3차 계획에서 추진 완료되고, 제4차 계획에서는 국민의 생활과 밀착한 매체를 활용한 나트륨 저감 캠페인, 어린이ㆍ청소년 당류 저감 교육과 같은 사업이 적극적으로 추진되었다.

2. 국민건강증진종합계획 2020 토픽분석
1) 건강증진 키워드 절대 빈도 분석 결과

국민건강증진종합계획과 그 평가서에 담긴 건강증진의 가치와 방향을 사용된 단어를 통해 분석하였다. 연구진이 설정한 키워드의 출현 빈도를 분석한 결과는 <Table 4>와 같다. 연구진이 사전에 선정한 건강증진 키워드 42개 중 제 3차 계획에서 가장 빈번하게 출현한 단어는 지원(329회), 예방(308회), 서비스(270회)였으나, 제4차 계획에서는 예방 (255회)이 최빈 단어로 나타났고, 치료(243회), 지원(242회)이 그다음이었다. 제3차 평가보고서에서는 지원(129회), 예방(82회), 서비스(65회) 순으로 출현 빈도수가 높았으나, 제4차 평가보고서에서는 지원(168회), 예방(131회) 다음으 로 참여(90회)가 빈번하게 나타났다.

<Table 4> 
Distribution of frequency of keywords incorporating the value of health promotion
Keywords Frequency of keywords
3rd HP 4th HP 3rd HP evaluation report 4th HP evaluation report
prevention*** 308 255 82 131
support*** 329 242 129 168
service** 270 156 65 67
treatment** 216 243 28 64
participation** 148 115 61 90
policy 140 127 31 24
community** 173 171 40 64
integration 69 51 30 22
totality 134 97 38 41
equity** 86 57 36 85
cooperation 46 49 11 7
determinant of health 55 29 5 2
regulation 37 41 2 5
adjustment 24 27 24 3
backing 9 5 0 1
investment 25 18 2 0
mediation 18 12 0 0
basic human rights 10 8 0 0
leadership 6 3 0 0
empowerment 6 10 2 12
legislation 3 3 2 7
advocate 7 4 0 0
equality 0 0 0 1
right to health 2 0 0 0
partnership 11 7 0 0
public policy 2 1 0 0
sustainability 2 2 0 0
politics 1 0 0 0
care* 0 0 0 0
solidarity establishment 5 4 0 0
institutionalization 3 2 1 1
authority delegation* 0 0 0 0
health for all* 0 0 0 0
political action* 0 0 0 0
ecological* 0 0 0 0
multi-level 0 0 1 0
justice 26 9 12 1
social justice* 0 0 0 0
civil society 2 2 0 2
civic organization 1 1 1 1
organized citizen* 0 0 0 0
diversity 2 1 0 0
Notes. *** keywords included in top 50 of all four documents
** keywords included in top 50 of one document at least
* keywords included in no documents

‘예방’과 ‘지원’은 네 가지 문서에서 모두 상위 50위 안에 속했으며, ‘서비스’와 ‘치료’ 그리고 ‘지역사회’는 제3차와 제4차 계획에서는 상위 50위에 속했지만 제3차 및 제4차 평가보고서에서는 상위 50위에 속하지 않았다. ‘참여’는 제3차 계획과 제4차 평가보고서 두 문서에서만 상위 50위에 속했다. ‘형평성’은 제4차 평가에서만 상위 50위 안에 속했다. 이외의 키워드는 모든 문서에서 상위 50위 안에 속하지 않았으며, 특히 ‘돌봄’, ‘권한 위임’, ‘모두를 위한 건강’, ‘정치적 행동’, ‘생태학적’, ‘사회정의’, ‘시민조직’은 네 가지 문서에서 단 한 번도 언급되지 않았다.

2) HP2020과 평가보고서 출현 단어 상대 빈도 분석

분석대상 문헌에 등장하는 단어의 상대적 비중을 분석하기 위해 출현 빈도가 높은 단어들을 나열한 결과는 <Table 5>와 같다. 제3차와 제4차 계획, 제3차와 제4차 평가보고서에서 출현 빈도가 높은 상위 50개의 단어를 분석한 결과, 제3차 계획에 출현한 상위 50개 단어 중 76%(38개)가 4차 계획에서도 상위 50위 안에 속했으며, 상위 10위로 한정할 경우 80%(8개)가 유지되었다. 제3차 및 제4차 계획에서 공통적으로 빈도가 높은 단어로는 ‘사업’, ‘목표’, ‘개발’, ‘관리’, ‘지표’, ‘운영’과 같이 사업의 집행과 운영에 관련된 것들이 주를 이루었으며, 이는 종합 계획이라는 HP2020 문서의 성격에 기인한 것으로 보인다. 또한 ‘노인’과 ‘청소년’, ‘환자’와 ‘장애인’이 공통적으로 다수 출현한 것은 HP2020이 인구집단별 건강관리를 추구하기 때문으로 파악된다. ‘교육’, ‘홍보’, ‘모니터링’, ‘개발’과 같이 사업의 내용과 방식에 관련된 단어도 제3차와 제4차 모두에서 다수 출현하였다. 반면, 제3차에서 제4차 계획으로 수정ㆍ보완되면서 상위 50위에 추가된 단어로는 ‘감염병’, ‘근거’, ‘참여 기관’, ‘모니터링’ 등이 존재했다.

<Table 5> 
Distribution of frequency of top 50 words in four documents
Rank 3rd HP 4th HP 3rd HP evaluation report 4th HP evaluation report
Word Counts Word Counts Word Counts Word Counts
1 project 851 project 603 indicator 973 indicator 636
2 Health Plan 545 goal 471 goal 434 operation 267
3 goal 494 indicator 388 degree of goal achievement 307 education 251
4 development 459 management 367 achievement 295 Ministry of health and welfare of South Korea 232
5 management 430 development 358 project 245 goal 229
6 indicator 390 education 341 outcome indicator 238 development 208
7 education 369 Health Plan 329 performance 197 Korea disease control and prevention agency 207
8 building 353 building 322 degree of goal 195 project 204
9 health promotion 330 reinforcement 276 Health Plan 190 calculation 199
10 support* 329 physical activity 263 education 156 action plan** 176
11 health 328 disabled 256 management 153 support* 168
12 disabled 323 prevention* 255 expectation 147 outcome indicator 166
13 expansion 320 expansion 246 calculation 145 expansion 158
14 prevention* 308 treatment* 243 Korea disease control and prevention agency 142 Korea Health Promotion Institute** 155
15 operation 275 support* 242 development 140 building 149
16 service* 270 program 232 adult information 137 management 148
17 reinforcement 259 operation 211 adult 144
18 physical activity 250 patient 210 Ministry of health and welfare of South Korea 131 quantitative assessment** 142
19 adolescence 242 health 199 support* 129 improvement** vaccination 141
20 health center program 235 degree of goal 190 operation 127
21 Ministry of health and welfare of South Korea 179 monitoring 123 plan 133
22 elderly people 228 health promotion 175 building 120 prevention* 131
23 patient 225 sustained 173 degree of performance 115 disabled 130
24 Ministry of health and welfare of South Korea 222 community* 171 vaccination 114 reinforcement 124
25 main task 219 promotion plan 170 men 105 implementation 120
26 treatment* 216 elderly people promotion 167 optimistic 101 physical activity** 116
27 system 212 adolescence 97 health center** 115
28 monitoring 209 vaccination 164 estimate 96 promotion 114
29 promotion 191 infectious disease 163 women 95 The Korea National Health and Nutrition Examination Survey** 110
30 agency 188 health center adult 161 result 92 project name** 108
31 sustained 187 promotion 88 sustained 106
32 research 185 agency 160 plan physical activity 87 achievement 104
33 degree of goal 183 service* specific project 156 investigation 98
34 vaccination 181 degree of achievement 85 establishment 94
35 infectious disease 180 infection** health promotion project 150 prevention* tuberculosis 82 elderly people 93
36 community* 173 participation*, ** 90
37 implementation 168 adolescence 148 expansion 81 disparity** 89
38 specific project 165 improvement** 138 negative 80 vaccine** 87
39 promotion plan 162 project background** evidence** 136 establishment 79 system patient** 86
40 investigation people 160 AIDS 78
41 medical care facility** 134 disabled 77 examination** medical care facility** equity*, ** 85
42 installation 159 population** implementation 133 smoking cessation investigation 76
43 evaluation 158
44 prevalence 155 infection control** 130 system 74 monitoring degree of goal achievement 83
45 adult 153 result 127 127 71
46 result 151 participating agency** 125 reinforcement 69 nationwide** 81
47 health promotion project 150 school** 125 health examination installation 68 result 77
48 participation* 148 people 123 inner adolescence 76
49 project name 147 monitoring** 116 inner elderly people 67
50 tuberculosis 142 arthritis** 115 health smoking cessation 73
Notes. * keywords containing the value of health promotion
** keywords newly added in 4th HP or 4th HP Evaluation Report

제3차 평가보고서와 제4차 평가보고서의 경우, 상위 50위 안에 속하는 단어의 일치도는 68%(34개)였으며 10위로 한정할 경우 40%(4개)가 일치하였다. 계획과 마찬가지로 평가보고서 역시 운영과 관련된 ‘목표’, ‘지표’, ‘구축’, ‘관리’, ‘강화’ 같은 단어들이 주로 등장하였고, 제3차 계획과 제4차 계획의 상위 50위에 등장하지 않았던 ‘목표달성도’ 나 ‘성과지표’가 포함되어 평가보고서로서 성격을 확인할 수 있었다. 제3차 평가보고서에서 상위 50위에 들지 못했으나 제4차 평가보고서에서는 상위에 포함된 단어로는 ‘형평성’, ‘참여’, ‘개선’, ‘신체활동’ 등이 있었다.

또한, 계획과 평가보고서 간 상위 50위 단어 일치도는 제3차 계획과 평가보고서가 52%(26개), 제4차 계획과 평가보고서가 56%(28개)로 확인되었다. 상위 10위로 한정할 경우, 제3차 계획과 평가보고서는 40%(4개), 제4차 계획과 평가보고서는 50%(5개)가 일치하며, 공통으로 해당하는 단어는 ‘사업’, ‘목표’, ‘지표’와 함께 ‘교육’으로 나타났다.


Ⅳ. 논의

본 연구는 한국의 국민건강증진종합계획 2020(HP2020)이 오타와헌장을 포함한 세계보건기구 관련 문헌에 담긴 건강증진의 가치 및 원리를 얼마나 잘 적용하고 있는지를 확인하려고 하였다. 방콕헌장의 5가지 전략과 오타와헌장의 5가지 활동을 중심으로 HP2020에서 실제 추진된 건강생활실천사업을 살펴본 결과, 전략의 측면에서는 시민의 역량 함양, 활동의 측면에서는 개인의 건강기술 개발이 지배적으로 많은 양상이었다. 하지만 전략에서는 옹호, 활동에서는 지역사회 활동 강화와 건강 서비스의 방향 재설정으로 분류될 수 있는 사업은 매우 미비한 상황이었다. 제3차와 제4차 국민종합건강증진계획 및 평가보고서의 출현 단어 빈도 분석에서 ‘교육’과 ‘홍보’가 공통으로 상위를 차지했지만, ‘생태학적’, ‘다차원’과 같은 건강증진의 핵심을 반영하는 단어는 찾아보기 어렵다는 점과도 연결된다.

이러한 양상은 한국의 건강증진 사업의 특징에 의한 것으로 여겨진다. 국내의 건강증진 사업은 전통적인 보건교육의 목표인 ‘개인 행동 변화’에 여전히 초점을 두고 있기 때문에(Kim, 2017), 지역사회나 사회 전반적 차원의 접근은 미비하다는 평가를 받고 있다. 개인 차원에 치중된 접근은 건강의 근본적인 원인에 대한 해결책을 모색하기에는 한계가 있으며(Kim, Yoo, & Kang, 2019), 건강증진사업의 지속성을 담보하기에도 어렵다. 제3차 건강증진종합계획을 수립하면서 방콕헌장의 가치와 방향을 반영하겠다는 점을 명시적으로 선언하였다고 하더라도, 실제 사업 기획과 시행과정에서는 이런 점이 잘 반영되지 않았다는 것을 알 수 있었다. 물론 헌장에 기술된 모든 전략과 활동이 같은 비중으로 반영될 필요는 없을 것이다. 하지만, 건강에 영향을 미치는 환경을 다양한 것으로 인식하는 다차원적 건강 증진이 효과적이라는 점(Hendriksen et al., 2016; Kim & Yoon, 2010)을 고려할 때, 전략과 활동이 개인과 환경 차원을 포괄하는 다차원적 수준에서 다양해질 필요가 있을 것으로 보인다.

건강생활실천사업을 계획하고 시행하는 과정에서 가장 많이 채택한 활동은 교육 홍보에 초점을 두는 역량강화였지만, 그 다음으로는 건강한 정책의 시행이었다. 이는 주로 법과 제도를 개선하고, 관련 사업을 관리, 운영하는 정책적 차원의 접근에 관한 것이었다. 하지만 이러한 사업들은 대부분 보건 영역 내부에 국한되어 있었다. 모든 정책에서의 건강(Health in All Policies) 관점에 기반한 활동이 거의 없었고 따라서 보건 영역 외 분야와의 협력(Rudolph etal., 2013; WHO, 2013)에 관한 것 역시 부족하였다. 이는 곧 건강의 사회적 결정요인에 대한 접근 부재를 의미하며, HP2020의 목표인 건강형평성을 달성하는 데 있어 한계 (Keleher, Murphy, & MacDougall, 2007)로 작용할 수 있다는 점에서 보완이 필요한 지점이다. 다만, 제3차와 제4차 국민건강증진종합계획 및 평가보고서에서 ‘형평성’이라는 단어가 지속적으로 언급되고 있으며, 특히 제4차 평가보고서에서는 빈도로 상위 50위 단어 안에 포함될 만큼 건강형평성에 대한 인식이 증가하고 있는 것을 알 수 있었다. 이러한 흐름 속에서, 다부문 협력을 위한 시도가 더욱 적극적으로 이루어질 필요가 있으며, 이때 경제 상태, 교육, 근린환경, 주거 등 건강의 사회적 결정요인을 개선하기 위한 목표를 명시함과 동시에 보건 외 다른 분야와의 협력을 강조한 미국의 Healthy People 2020(Advisory Committee, 2010; Kim, Oh, & Cho, 2020; ODPHP, n.d.)을 참고할 필요가 있을 것으로 보인다.

시민의 역량 함양 및 개인의 건강기술 개발과 같은 개인 차원의 건강증진에 치중하고, 정책 차원의 접근에서 부문간 연계가 부족한 양상은 제3차뿐만 아니라 제4차 국민건강증진종합계획에서도 비슷하게 나타났다. 다만, 건강생활실천 사업의 4개 영역에 따라 세부적인 변화의 흐름은 다른 것으로 확인되었다. 금연의 경우 전략과 활동 측면 모두 개인 차원의 접근이 높은 비중을 차지하는 것으로 확인되었다. 그러나 제3차에서 제4차 계획으로 변경되면서 투자와 파트너십 및 연대 구축 등 다른 차원의 사업이 확대되고 있는 흐름을 관찰할 수 있었다. 담뱃세 인상, 담배판촉행위규제 등과 같이 환경 개선 정책들이 금연에 더 긍정적인 효과를 미치기 때문에(Han et al., 2015; Kam, 2006; Kim, Jung, & Cho, 2017; Rigotti, Moran, & Wechsler, 2005), 이런 활동이 관련 기관 및 지역사회와의 파트너십 구축과 같은 연대 협력전략을 더 적극적으로 채택하여 시너지(Schoonacker & Van den Broucke, 2006; Thompson et al., 1990)를 낼 수 있도록 전환하는 것이 필요하다고 본다. 결국 개인 차원의 접근에서 나아가 지역사회 및 정책적 차원의 접근이 강조되는 방향으로의 개선이 되어야 할 것이다.

절주의 경우, 개인의 역량 함양이 가장 지배적인 전략이었지만, 활동에서는 건강에 이로운 정책을 수립하는 사업의 비중이 가장 높았다. 금연과 마찬가지로 HP2010에서 HP2020으로 전환되면서 역량 함양의 비중이 줄어들고 새로운 차원의 전략을 시도하는 사업이 증가한 것이 특징적이었다. 특히 가이드라인 마련, 연구, 정책개발 등 절주 사업의 방향과 근거를 마련할 수 있는 사업이 증가한 것으로 평가할 수 있다. 또한, 2021년 6월 30일 「국민건강증진법」개정을 통해 금주구역 지정 및 음주금지의무 부과, 주류광고의 제한ㆍ금지 특례 조항이 신설되면서 전략적으로는 법규 제정 및 규제, 활동의 측면에서는 지원적 환경의 창출이 최근 들어 관심을 더 받고 있었다.

신체활동의 경우, 제3차 계획에서는 개인 차원의 접근이 다수를 차지했지만, 제4차 계획에서는 신체활동 증진을 위한 환경 조성 및 정책 마련을 위한 사업이 확대되는 양상을 보였다. 이는 국내에서 2004년부터 시작된 건강도시의 확대 흐름(Koh, 2013)과 연관성을 가지는 것으로 볼 수 있다. 건강도시 개념을 통해 도시에 사는 구성원 개개인에 대한 교육도 중요하지만, 이들이 건강한 삶을 영위할 수 있도록 물리적, 사회적 환경을 조성하는 것이 더 중요하다는 인식(WHO, 1998)이 확산되었기 때문(Kim, Yoo, & Kang, 2019)이다. 특히 신체활동 증진을 위한 환경과 정책의 조성에 대한 관심의 확대는 각 지방자치단체 차원의 건강도 시사업을 통해 활성화되었다고 볼 수 있다(Koh, 2013). 이러한 흐름은 유럽 및 서태평양지역에서도 관찰되었던 흐름이다(WHO, 2003).

영양의 경우, 다른 영역과는 반대로 제4차 계획에서 오히려 개인 차원의 접근이 증가하고 있는 추세이었다. 영양영역은 「국민영양관리법」에 따라 국민영양관리기본계획을 수립하여야 하며, 이 계획이 국민건강증진종합계획에 반영된 것으로 볼 수 있다. 제1차 계획2012-2016)과 제2차 계획(2017-2021)을 비교해 보면, 제1차 계획에서는 영양 환경조성, 영양 관리 기반 강화 등에 초점을 두고 있었다. 반면, 제2차 계획에서는 제1차 계획에서 국민의 영양 인식과 국민 인식 개선 사업이 불충분하다는 문제의식을 바탕으로 적극적인 캠페인과 교육ㆍ홍보 활성화를 ‘향후 해결해야 할 과제’로 상정하고 있었다(MOHW, 2012; MOHW, 2017). 국민영양관리기본계획에서 관찰된 변화는 국민건강증진종합계획에도 그대로 반영되었을 것으로 추정할 수 있다. 이러한 변화는 영양에 가장 큰 영향을 미치는 요인은 사회경제적 요인이라는 선행 연구가 존재(Kim, 2004; Korea Centers for Disease Control and Prevention, 2007)하고, 개인 차원의 접근보다는 지역사회나 정책 차원의 접근이 건강한 식생활 실천에 더 효과적(Advisory Committee, 2018; Kim, Yoo, & Kang, 2019)이라는 과학적 근거와는 다른 흐름이었다. 그럼에도 불구하고 개인 차원의 접근이 증가한 이유에 대해서는 좀 더 깊이 있는 분석과 논의가 필요할 것이다.

HP2020과 평가보고서의 출현 단어 빈도 및 키워드 빈도분석 결과, ‘사업’, ‘관리’, ‘목표’, ‘지표’, ‘운영’ 등 특정 사업의 운영과 평가에 대한 단어가 다수를 차지하였으며, 건강증진의 가치와 원리를 담은 키워드의 출현 빈도는 매우 낮았다. 이는 제3차와 제4차 종합계획 및 평가보고서가 건강증진의 가치와 원리에 기반한 사업의 전략 또는 방향을 제시하거나 그에 기반한 평가를 수행하기보다는, 구체적인 사업의 계획과 지표를 중심으로 한 평가에 치중하고 있기 때문으로 볼 수 있다. 물론 국민건강증진종합계획과 평가보고서는 문서명에서 드러나듯 그 자체로 계획 및 평가를 목적으로 한다. 그러나 동시에 건강증진에 대한 국가 차원의 비전을 설정하고 이에 따른 실천 전략을 제시(Kim,2021)함으로써 각종 건강증진사업의 출발점이 되기도 하기에, 그것이 추구하는 가치와 원리를 잘 반영한 것으로 볼수 있다. 평가서에 출현하는 단어 빈도 분석 결과를 분석유목 분석과 통합하여 볼 때, 우리나라는 개인이나 특정 집단구성원들을 대상으로 하여 그들의 행동기술을 향상시키거나 법률이나 제도 개선을 하는 활동과, 역량강화 전략을 주축으로 하는 건강증진 사업을 하고 있다고 볼 수 있을 것이다. 이는 건강증진의 세계적인 흐름과는 다소 차이를 보이는데, 건강문제를 규정하고 해결책을 모색하는 패러다임으로서의 건강증진이 여전히 생의학적 관점에서 벗어나지 못하고 있기 때문으로 판단된다. 그 이유를 파악하고 개선 방안을 수립하는 연구가 향후 이루어져야 할 것이다.

본 연구는 공식적인 문서로 공개된 국민건강증진종합계획과 평가보고서만을 중심으로 진행하였으며, 해당 문서가 만들어지는 논의 과정이 담긴 회의록을 비롯한 다른 자료는 분석대상으로 포함하지 못하였다. 또한, 건강증진을 추구하는 사업이지만 국민건강증진종합계획 평가보고서에는 명시되어 있지 않은, 민간 차원에서 추진되고 있는 사업을분석대상에 포함하지 못한 한계도 존재한다. 대표적인 사례로 한국금연운동협의회에서는 금연 컨설턴트 교육, 금연 아이디어 공모전 등을 수행하고 있는 것으로 볼 때, 민간단체에서 수행하고 있는 사업도 분석대상에 포함되어야 했지만 본 연구에서는 그러하지 못하였다. 추후에는 건강증진 사업과 관련된 각종 회색문헌(grey literature)을 포함하고, 공공 차원뿐 아니라 민간 차원에서 이루어지고 있는 건강증진 사업을 포함하는 연구가 시행될 때, 우리나라에서 적용되고 있는 건강증진의 원리나 가치에 대한 더 명확한 그림을 그릴 수 있을 것이다. 또한, 제3차와 제4차 국민건강증진종합계획 및 평가보고서에 출현한 단어에 대한 상대 빈도 분석을 시행함에 있어, 높은 빈도를 기록한 단어가 실제 중요도와 달리 문서의 특성상 자주 사용된 단어일 가능성이 존재한다는 점도 본 연구의 한계로 볼 수 있다. 이러한 한계를 고려하여 건강증진의 가치를 담은 키워드를 중심으로 하는 절대 빈도 분석 또한 진행하였지만, 그럼에도 불구하고 자주 출현한 단어의 실제 중요도를 확인하는 방법에 대한 논의와 시도가 필요할 것으로 판단된다. 이러한 한계가 존재함에도, 본 연구는 실제 추진된 건강증진 사업과 해당 사업의 모체라고 할 수 있는 국민건강증진종합계획에 담긴 건강증진의 가치와 원리를, 이전의 연구들과는 달리 내용분석과 토픽분석을 통해 체계적으로 분석하고 이를 통해 종합적인 함의를 도출하였다는 점에서 의의가 있다.


Ⅴ. 결론

본 연구는 한국의 국민건강증진종합계획 2020과 이를 기반으로 실제 추진된 사업에 적용된 건강증진의 가치 및 원리를 확인하고자 하였다. 내용분석과 토픽분석을 병행하여 분석한 결과, 한국의 건강증진 사업은 여전히 개인의 행동 변화에 중심을 두고 있으며, 정책적 차원의 접근을 시도하고 있으나 보건 영역에만 국한된 접근을 하는 것으로 볼 수 있다. 이는 개인과 지역사회, 사회적 차원에 이르는 다차원건강증진 접근 방식이 부족하다는 점에서 이에 대한 보완이 필요하며, 건강의 사회적 결정요인에 근거하여 보건 외 다른 영역과의 협력 또한 적극적으로 시도하는 변화가 필요하다는 것을 시사한다. 이러한 변화를 모색함에 있어 4가지 건강생활실천 사업 영역에서 추진되어야 할 사업 내용은 차이가 있더라도, 이들에게 적용되어야 할 전략과 활동은 오타와헌장에 기반을 둔 건강증진의 원리와 가치가 반영된 것이 되어야 한다. 특별히 국민건강증진종합계획을 기획하고 이를 평가하는 과정에서 건강증진의 가치와 원리는 핵심이 될 수 있어야 할 것이다.


Acknowledgments

본 논문은 2021년도 정부(과학기술정보통신부)의 재원으로 한국연구재단의 지원을 받아 수행된 연구임(No. 2020R1A2C2012463)


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