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건강증진의 가치와 원리를 표방한 오타와헌장(World Health Organization[WHO], 1986)이 곧 35주년을 맞이하게 된다. 오타와헌장이 처음 채택된 이후, 건강증진의 방향을 제시하기 위한 방콕헌장, 헬싱키선언, 상하이선언 등 국제적 차원의 선언이 여러 차례 이루어져 왔다. 그러나 오타와 헌장에 담긴 건강증진의 원칙과 전략은 여전히 유효하다는 평가(Onyango, 2017; Thompson, Watson, & Tilford, 2018)를 받고 있다.

오타와헌장에서는 건강이 개인을 둘러싼 환경과 밀접히 관련되었다는 것을 인식하면서, 건강을 지지하는 환경을 조성하고 환자만이 아닌 모든 사람의 건강을 위한 핵심 전략으로 건강증진이 채택되었다(Lee, Kim, & Kang, 2011; Potvin & Jones, 2011; WHO, 1986). 약 20년 후 방콕헌장에서는 그간 새롭게 등장한 건강 도전과제와 이와 관련된 건강결정요인을 밝히면서, 이에 대처하기 위해서는 공공뿐 아니라 민간 부문의 적극적 참여와 파트너십이 중요함이 강조되었다(Porter, 2007; WHO, 2005). 헬싱키선언에서는 모든 정책에서의 건강(Health in All Polices)과 건강 형평성이 강조되면서 보건뿐 아니라 다른 영역과 협력하는 것이 필수(WHO, 2013)가 되었다. 이후 상하이선언을 통해서 건강증진의 과제로 건강을 지향하는 거버넌스의 형성이 강 조(WHO, 2016)된다. 이처럼 건강증진은 건강을 개인의 문제로 보는 것이 아니라, 개인을 둘러싼 사회적 결정요인에 대한 개선을 지향하면서 보건 외 다부문과의 협력을 모색 하는 방향으로 발전(Kim, Yoo, & Kang, 2019)되어 왔다.

이러한 국제적 흐름은 개별 국가의 건강증진 정책에도 반영되어 왔다. 10년을 주기로 건강증진계획(Healthy People)을 발표하는 미국은, 2010년부터 주제 영역에 건강의 사회적 결정요인을 추가(Koh, Piotrowski, Kumanyika, & Fielding, 2011; Office of Disease revention and Health Promotion[ODPHP], n.d.)하여 구체적인 목표를 개발, 추적, 모니터링, 보고한다. 영국은 공중보건 성과 프레임워크(Public Health Outcome Framework)를 통해 건강결정요인 개선 및 건강증진 등의 영역에서 달성해야 할 세부지표를 설정하였으며, 여기에 아동의 빈곤 수준, 사회적 고립, 교통사고 발생률 등이 포함된다(UK Department of Health, 2012). 스웨덴은 참여, 사회경제적 보장, 아동기 및 청소년기 환경, 건강한 직장생활 등이 포함된 건강증진 영역을 설정하고, 각각에 영향을 미치는 접근가능성, 고용, 불완전한 학교 교육, 근로환경요인 등과 같은 건강결정요인 개선 정책을 추진하고 있다(Kim et al., 2015; Linell, Richardson, & Wamala, 2013).

한국 또한 국제적 흐름을 반영하여 건강증진의 방향과 목표를 수립하였다. 제3차 국민건강증진종합계획(Health Plan, Ministry of Health and Welfare[MOHW], 2011)에 따르면, 계획 수립 시 세계보건기구의 건강증진에 대한 시각을 근거로 하였다는 점을 명시하고 있다. 특히, 건강증진의 변화대상이 건강결정요인이라는 점을 분명히 하고, 건강증진에 대한 접근 전략으로 방콕헌장에서 제시된 옹호,투자, 역량 함양, 법규 제정 및 규제, 파트너십의 및 연대구축을 언급하고 있다. 한국의 국민건강증진종합계획은 2002년에 시작하여 20년째 지속되고 있으며, 최근에는 2030년까지의 건강증진 목표와 계획을 담은 국민건강증진 종합계획 2030(Health Plan 2030, HP2030)이 발표되었다. 국민건강증진종합계획은 국가 단위의 종합계획으로서, 건강증진에 대한 국가적 목표와 계획을 제시하는 로드맵의 역할을 한다는 점(Kim, 2021; Mager & Moore, 2020)에서 중요한 의미를 지니기에, 이에 담긴 건강증진의 가치와 방향이 무엇인지를 확인하고 보완점을 모색하려는 시도는 중요하고 필요한 과제이다.

그러나 한국의 건강증진사업이 건강증진의 가치와 방향을 얼마나 잘 반영하고 있는지를 구체적으로 분석한 시도는 미비했다. 무엇보다, 기존의 연구는 국민건강증진종합계획 자체를 대상으로 이루어지지 못했다. 건강증진기금배정 내역을 바탕으로 건강증진사업의 범위와 차원을 분석하려는 시도(Seo et al., 2006)나, 보건소 관리자 및 건강증진업무 담당자 대상 설문을 통해 지역 건강증진사업이 방콕 헌장의 가치를 얼마나 반영하고 있는지를 평가한 시도(Lee, Kim, & Kang, 2011)는 있었으나, 건강증진의 가치와 전략을 바탕으로 구체적이고 종합적인 측면에서 사업의 내용을 평가하지는 못했다는 한계가 있다.

이같이 국민건강증진종합계획과 이를 바탕으로 추진된 사업에 대한 분석과 평가가 미비한 상황에서, 한국의 건강증진사업이 오타와헌장을 비롯한 각종 선언에서 제시된 가치와 방향을 적극적으로 반영하기 위해 어떠한 방향으로 개선이 필요한지 평가하기는 어렵다. 이는 건강증진의 가치와 방향을 분석하고 평가할 필요에 대한 인식이 부족한 탓도 있겠지만, 분석 방법이 미비한 상황과도 관련이 있을 것으로 보인다. 이에, 본 연구에서는 실제 추진된 건강증진 사업과 그 사업의 모체라 할 수 있는 국민건강증진종합계획을 분석하는 방법으로써 내용분석을 시도하고자 한다. 이를 통해 한국의 건강증진이 지향하고 있는 가치가 무엇인지를 확인할 수 있을 것으로 기대한다.

이런 맥락에서 본 연구의 목적은 국민건강증진종합계획과 건강증진사업의 내용분석을 통해 한국의 건강증진 가치와 방향을 고찰하는 데 있다. 이를 통해 국민건강증진종합계획 2030을 본격적으로 시작하는 시점인 현재, 건강증진사업의 방향과 내용을 구체적으로 실현하고 보완해나가는 데 참고가 될 수 있는 근거를 만들고자 한다.

본 연구는 한국의 국민건강증진종합계획 2020(HP2020)이 오타와헌장을 포함한 세계보건기구 관련 문헌에 담긴 건강증진의 가치 및 원리를 얼마나 잘 적용하고 있는지를 확인하려고 하였다. 방콕헌장의 5가지 전략과 오타와헌장의 5가지 활동을 중심으로 HP2020에서 실제 추진된 건강생활실천사업을 살펴본 결과, 전략의 측면에서는 시민의 역량 함양, 활동의 측면에서는 개인의 건강기술 개발이 지배적으로 많은 양상이었다. 하지만 전략에서는 옹호, 활동에서는 지역사회 활동 강화와 건강 서비스의 방향 재설정으로 분류될 수 있는 사업은 매우 미비한 상황이었다. 제3차와 제4차 국민종합건강증진계획 및 평가보고서의 출현 단어 빈도 분석에서 ‘교육’과 ‘홍보’가 공통으로 상위를 차지했지만, ‘생태학적’, ‘다차원’과 같은 건강증진의 핵심을 반영하는 단어는 찾아보기 어렵다는 점과도 연결된다.

이러한 양상은 한국의 건강증진 사업의 특징에 의한 것으로 여겨진다. 국내의 건강증진 사업은 전통적인 보건교육의 목표인 ‘개인 행동 변화’에 여전히 초점을 두고 있기 때문에(Kim, 2017), 지역사회나 사회 전반적 차원의 접근은 미비하다는 평가를 받고 있다. 개인 차원에 치중된 접근은 건강의 근본적인 원인에 대한 해결책을 모색하기에는 한계가 있으며(Kim, Yoo, & Kang, 2019), 건강증진사업의 지속성을 담보하기에도 어렵다. 제3차 건강증진종합계획을 수립하면서 방콕헌장의 가치와 방향을 반영하겠다는 점을 명시적으로 선언하였다고 하더라도, 실제 사업 기획과 시행과정에서는 이런 점이 잘 반영되지 않았다는 것을 알 수 있었다. 물론 헌장에 기술된 모든 전략과 활동이 같은 비중으로 반영될 필요는 없을 것이다. 하지만, 건강에 영향을 미치는 환경을 다양한 것으로 인식하는 다차원적 건강 증진이 효과적이라는 점(Hendriksen et al., 2016; Kim & Yoon, 2010)을 고려할 때, 전략과 활동이 개인과 환경 차원을 포괄하는 다차원적 수준에서 다양해질 필요가 있을 것으로 보인다.

건강생활실천사업을 계획하고 시행하는 과정에서 가장 많이 채택한 활동은 교육 홍보에 초점을 두는 역량강화였지만, 그 다음으로는 건강한 정책의 시행이었다. 이는 주로 법과 제도를 개선하고, 관련 사업을 관리, 운영하는 정책적 차원의 접근에 관한 것이었다. 하지만 이러한 사업들은 대부분 보건 영역 내부에 국한되어 있었다. 모든 정책에서의 건강(Health in All Policies) 관점에 기반한 활동이 거의 없었고 따라서 보건 영역 외 분야와의 협력(Rudolph etal., 2013; WHO, 2013)에 관한 것 역시 부족하였다. 이는 곧 건강의 사회적 결정요인에 대한 접근 부재를 의미하며, HP2020의 목표인 건강형평성을 달성하는 데 있어 한계 (Keleher, Murphy, & MacDougall, 2007)로 작용할 수 있다는 점에서 보완이 필요한 지점이다. 다만, 제3차와 제4차 국민건강증진종합계획 및 평가보고서에서 ‘형평성’이라는 단어가 지속적으로 언급되고 있으며, 특히 제4차 평가보고서에서는 빈도로 상위 50위 단어 안에 포함될 만큼 건강형평성에 대한 인식이 증가하고 있는 것을 알 수 있었다. 이러한 흐름 속에서, 다부문 협력을 위한 시도가 더욱 적극적으로 이루어질 필요가 있으며, 이때 경제 상태, 교육, 근린환경, 주거 등 건강의 사회적 결정요인을 개선하기 위한 목표를 명시함과 동시에 보건 외 다른 분야와의 협력을 강조한 미국의 Healthy People 2020(Advisory Committee, 2010; Kim, Oh, & Cho, 2020; ODPHP, n.d.)을 참고할 필요가 있을 것으로 보인다.

시민의 역량 함양 및 개인의 건강기술 개발과 같은 개인 차원의 건강증진에 치중하고, 정책 차원의 접근에서 부문간 연계가 부족한 양상은 제3차뿐만 아니라 제4차 국민건강증진종합계획에서도 비슷하게 나타났다. 다만, 건강생활실천 사업의 4개 영역에 따라 세부적인 변화의 흐름은 다른 것으로 확인되었다. 금연의 경우 전략과 활동 측면 모두 개인 차원의 접근이 높은 비중을 차지하는 것으로 확인되었다. 그러나 제3차에서 제4차 계획으로 변경되면서 투자와 파트너십 및 연대 구축 등 다른 차원의 사업이 확대되고 있는 흐름을 관찰할 수 있었다. 담뱃세 인상, 담배판촉행위규제 등과 같이 환경 개선 정책들이 금연에 더 긍정적인 효과를 미치기 때문에(Han et al., 2015; Kam, 2006; Kim, Jung, & Cho, 2017; Rigotti, Moran, & Wechsler, 2005), 이런 활동이 관련 기관 및 지역사회와의 파트너십 구축과 같은 연대 협력전략을 더 적극적으로 채택하여 시너지(Schoonacker & Van den Broucke, 2006; Thompson et al., 1990)를 낼 수 있도록 전환하는 것이 필요하다고 본다. 결국 개인 차원의 접근에서 나아가 지역사회 및 정책적 차원의 접근이 강조되는 방향으로의 개선이 되어야 할 것이다.

절주의 경우, 개인의 역량 함양이 가장 지배적인 전략이었지만, 활동에서는 건강에 이로운 정책을 수립하는 사업의 비중이 가장 높았다. 금연과 마찬가지로 HP2010에서 HP2020으로 전환되면서 역량 함양의 비중이 줄어들고 새로운 차원의 전략을 시도하는 사업이 증가한 것이 특징적이었다. 특히 가이드라인 마련, 연구, 정책개발 등 절주 사업의 방향과 근거를 마련할 수 있는 사업이 증가한 것으로 평가할 수 있다. 또한, 2021년 6월 30일 「국민건강증진법」개정을 통해 금주구역 지정 및 음주금지의무 부과, 주류광고의 제한ㆍ금지 특례 조항이 신설되면서 전략적으로는 법규 제정 및 규제, 활동의 측면에서는 지원적 환경의 창출이 최근 들어 관심을 더 받고 있었다.

신체활동의 경우, 제3차 계획에서는 개인 차원의 접근이 다수를 차지했지만, 제4차 계획에서는 신체활동 증진을 위한 환경 조성 및 정책 마련을 위한 사업이 확대되는 양상을 보였다. 이는 국내에서 2004년부터 시작된 건강도시의 확대 흐름(Koh, 2013)과 연관성을 가지는 것으로 볼 수 있다. 건강도시 개념을 통해 도시에 사는 구성원 개개인에 대한 교육도 중요하지만, 이들이 건강한 삶을 영위할 수 있도록 물리적, 사회적 환경을 조성하는 것이 더 중요하다는 인식(WHO, 1998)이 확산되었기 때문(Kim, Yoo, & Kang, 2019)이다. 특히 신체활동 증진을 위한 환경과 정책의 조성에 대한 관심의 확대는 각 지방자치단체 차원의 건강도 시사업을 통해 활성화되었다고 볼 수 있다(Koh, 2013). 이러한 흐름은 유럽 및 서태평양지역에서도 관찰되었던 흐름이다(WHO, 2003).

영양의 경우, 다른 영역과는 반대로 제4차 계획에서 오히려 개인 차원의 접근이 증가하고 있는 추세이었다. 영양영역은 「국민영양관리법」에 따라 국민영양관리기본계획을 수립하여야 하며, 이 계획이 국민건강증진종합계획에 반영된 것으로 볼 수 있다. 제1차 계획2012-2016)과 제2차 계획(2017-2021)을 비교해 보면, 제1차 계획에서는 영양 환경조성, 영양 관리 기반 강화 등에 초점을 두고 있었다. 반면, 제2차 계획에서는 제1차 계획에서 국민의 영양 인식과 국민 인식 개선 사업이 불충분하다는 문제의식을 바탕으로 적극적인 캠페인과 교육ㆍ홍보 활성화를 ‘향후 해결해야 할 과제’로 상정하고 있었다(MOHW, 2012; MOHW, 2017). 국민영양관리기본계획에서 관찰된 변화는 국민건강증진종합계획에도 그대로 반영되었을 것으로 추정할 수 있다. 이러한 변화는 영양에 가장 큰 영향을 미치는 요인은 사회경제적 요인이라는 선행 연구가 존재(Kim, 2004; Korea Centers for Disease Control and Prevention, 2007)하고, 개인 차원의 접근보다는 지역사회나 정책 차원의 접근이 건강한 식생활 실천에 더 효과적(Advisory Committee, 2018; Kim, Yoo, & Kang, 2019)이라는 과학적 근거와는 다른 흐름이었다. 그럼에도 불구하고 개인 차원의 접근이 증가한 이유에 대해서는 좀 더 깊이 있는 분석과 논의가 필요할 것이다.

HP2020과 평가보고서의 출현 단어 빈도 및 키워드 빈도분석 결과, ‘사업’, ‘관리’, ‘목표’, ‘지표’, ‘운영’ 등 특정 사업의 운영과 평가에 대한 단어가 다수를 차지하였으며, 건강증진의 가치와 원리를 담은 키워드의 출현 빈도는 매우 낮았다. 이는 제3차와 제4차 종합계획 및 평가보고서가 건강증진의 가치와 원리에 기반한 사업의 전략 또는 방향을 제시하거나 그에 기반한 평가를 수행하기보다는, 구체적인 사업의 계획과 지표를 중심으로 한 평가에 치중하고 있기 때문으로 볼 수 있다. 물론 국민건강증진종합계획과 평가보고서는 문서명에서 드러나듯 그 자체로 계획 및 평가를 목적으로 한다. 그러나 동시에 건강증진에 대한 국가 차원의 비전을 설정하고 이에 따른 실천 전략을 제시(Kim,2021)함으로써 각종 건강증진사업의 출발점이 되기도 하기에, 그것이 추구하는 가치와 원리를 잘 반영한 것으로 볼 수 있다. 평가서에 출현하는 단어 빈도 분석 결과를 분석유목 분석과 통합하여 볼 때, 우리나라는 개인이나 특정 집단구성원들을 대상으로 하여 그들의 행동기술을 향상시키거나 법률이나 제도 개선을 하는 활동과, 역량강화 전략을 주축으로 하는 건강증진 사업을 하고 있다고 볼 수 있을 것이다. 이는 건강증진의 세계적인 흐름과는 다소 차이를 보이는데, 건강문제를 규정하고 해결책을 모색하는 패러다임으로서의 건강증진이 여전히 생의학적 관점에서 벗어나지 못하고 있기 때문으로 판단된다. 그 이유를 파악하고 개선 방안을 수립하는 연구가 향후 이루어져야 할 것이다.

본 연구는 공식적인 문서로 공개된 국민건강증진종합계획과 평가보고서만을 중심으로 진행하였으며, 해당 문서가 만들어지는 논의 과정이 담긴 회의록을 비롯한 다른 자료는 분석대상으로 포함하지 못하였다. 또한, 건강증진을 추구하는 사업이지만 국민건강증진종합계획 평가보고서에는 명시되어 있지 않은, 민간 차원에서 추진되고 있는 사업을 분석대상에 포함하지 못한 한계도 존재한다. 대표적인 사례로 한국금연운동협의회에서는 금연 컨설턴트 교육, 금연 아이디어 공모전 등을 수행하고 있는 것으로 볼 때, 민간단체에서 수행하고 있는 사업도 분석대상에 포함되어야 했지만 본 연구에서는 그러하지 못하였다. 추후에는 건강증진 사업과 관련된 각종 회색문헌(grey literature)을 포함하고, 공공 차원뿐 아니라 민간 차원에서 이루어지고 있는 건강증진 사업을 포함하는 연구가 시행될 때, 우리나라에서 적용되고 있는 건강증진의 원리나 가치에 대한 더 명확한 그림을 그릴 수 있을 것이다. 또한, 제3차와 제4차 국민건강증진종합계획 및 평가보고서에 출현한 단어에 대한 상대 빈도 분석을 시행함에 있어, 높은 빈도를 기록한 단어가 실제 중요도와 달리 문서의 특성상 자주 사용된 단어일 가능성이 존재한다는 점도 본 연구의 한계로 볼 수 있다. 이러한 한계를 고려하여 건강증진의 가치를 담은 키워드를 중심으로 하는 절대 빈도 분석 또한 진행하였지만, 그럼에도 불구하고 자주 출현한 단어의 실제 중요도를 확인하는 방법에 대한 논의와 시도가 필요할 것으로 판단된다. 이러한 한계가 존재함에도, 본 연구는 실제 추진된 건강증진 사업과 해당 사업의 모체라고 할 수 있는 국민건강증진종합계획에 담긴 건강증진의 가치와 원리를, 이전의 연구들과는 달리 내용분석과 토픽분석을 통해 체계적으로 분석하고 이를 통해 종합적인 함의를 도출하였다는 점에서 의의가 있다.

본 연구는 한국의 국민건강증진종합계획 2020과 이를 기반으로 실제 추진된 사업에 적용된 건강증진의 가치 및 원리를 확인하고자 하였다. 내용분석과 토픽분석을 병행하여 분석한 결과, 한국의 건강증진 사업은 여전히 개인의 행동 변화에 중심을 두고 있으며, 정책적 차원의 접근을 시도하고 있으나 보건 영역에만 국한된 접근을 하는 것으로 볼 수 있다. 이는 개인과 지역사회, 사회적 차원에 이르는 다차원건강증진 접근 방식이 부족하다는 점에서 이에 대한 보완이 필요하며, 건강의 사회적 결정요인에 근거하여 보건 외 다른 영역과의 협력 또한 적극적으로 시도하는 변화가 필요하다는 것을 시사한다. 이러한 변화를 모색함에 있어 4가지 건강생활실천 사업 영역에서 추진되어야 할 사업 내용은 차이가 있더라도, 이들에게 적용되어야 할 전략과 활동은 오타와헌장에 기반을 둔 건강증진의 원리와 가치가 반영된 것이 되어야 한다. 특별히 국민건강증진종합계획을 기획하고 이를 평가하는 과정에서 건강증진의 가치와 원리는 핵심이 될 수 있어야 할 것이다.