Current Issue

19세기 산업화 당시 급성장하던 도시들은 건강결과 측면에서 도시의 불이익, 혹은 불리함(urban penalty, urban disadvantage)을 겪었다(Cutler, Deaton, & Lleras-Muney, 2006). 당시의 대도시 뉴욕과 런던은 북미와 유럽 대륙 각각에서 최초의 콜레라 발생지였고, 이른바 위생 각성(sanitary awakening)으로 정화조와 하수처리 시설이 도시 차원에서 갖추어지기 전까지는 도시에서의 영아사망률이 비도시 지역에서보다 더 높았었다. 그러던 것이 도시 지역의 경제가 윤택해지고, 위생 환경이 획기적으로 개선되었으며, 화석연료 사용과 대기오염에 대한 규제 또한 도시에 우선적으로 적용되면서(Friel & Global Research Network on Urban Health Equity, 2010) 19세기 후반에 이르러 도시의 불리함은 도시의 이점(urban advantage)으로 바꾸어졌다(Galea & Vlahov, 2005). 오늘날 도시는 비도시 지역에 비해 인구특성, 사회경제적 환경, 물리적 환경 등의 건강결정요인 전반에서 보다 나은 여건에 있고 도시의 이점을 향유하고 있다. 그러나 도시지역 저소득 인구의 건강 수준은 비도시 지역에 비해 더 열악하므로 도시 차원에서의 건강불평등 문제는 결코 간과해서는 안 될 문제가 되고 있다(Sverdlik, 2011).

세계보건기구(World Health Organization, WHO) 유럽사무처 주도로 시작되어 전 세계로 확산된 건강도시 운동은 신체활동 부족, 불건강한 식생활, 비만, 흡연, 음주, 대기오염, 소음, 교통사고 등과 같은 오늘날의 건강문제들에 대하여 도시 차원에서의 사회생태학적 다차원적 건강증진을 도모한다(Rydin et al., 2012). 즉, 건강도시 사업은 건강결정요인의 개선을 목표이자 기반으로 하여 건강형평성을 추구함으로써 건강증진 원리를 실현하는 효과적인 전략으로 지속되어 왔다(Kim, Yoo, & Kang, 2019). 그런데, 우리나라 건강도시 사업은 지방자치단체의 시책사업으로서 지역사회 보건사업이거나 보건소 건강증진사업으로 한정된 면이 있었고(Yoo, 2015), 국민건강증진법이 건강증진 원리들을 충분히 담아내지 못함으로 인하여 그간의 국민건강증진종합계획과 같은 국가계획에 건강도시 사업이 개입되지 못했었다(Lee, 2015). 그렇지만, “국가 및 지방자치단체는 신체활동장려에 관한 사업 계획을 수립ㆍ시행하여야 한다.”는 조항을 신설한 개정된 국민건강증진법은 2021년 12월 시행을 앞두게 되었고(Ministry of Government Legislation, 2020), 근자에 수립된 제5차 국민건강증진종합계획에는 건강친화적 기반조성을 추가함으로써 지자체의 건강영향평가 및 건강도시 구축을 위한 다부문 협의기구 운영을 지원하도록 하였으며, 건강형평성 제고를 위한 방향으로 국민건강증진법을 전면 개정하고자하는 등의 변화가 이어지고 있어 최근 건강도시에 대한 기대와 요구가 높아지고 있다고 하겠다.

그동안 건강도시에 대한 국내 연구들은 건강도시 사업수행을 위한 기반조성, 정책과제 개발, 지표개발 등 건강도시 활성화와 발전방향에 대하여 꾸준히 지속되어왔다(Lee & Yoon, 2018). 다만 지금까지의 선행 연구들은 단면적 사례연구가 주를 이루고 있어서 최소 십년 이상의 긴 시간의 지평 속에서(Sabitier, 2007) 건강도시가 어떻게 건강증진의 개념과 원칙을 실현하는 전략으로서 자리매김 되었는지에 대한 과정을 이해하는 데에는 다소 제한점이 있었다. 이에 본 연구에서는 30여년에 걸친 유럽 건강도시의 지속적인 성장과 발전을 이해하고, 15여년 급성장의 역사를 이루어온 우리나라 건강도시에 주는 시사점을 파악함으로써 국내적 함의를 얻고자 하였다.

30여년에 걸친 유럽 건강도시의 지속적인 성장과 발전 과정을 이해하는 위해서는 체계가 필요하였는데(Walt et al., 2008) 왈트가 건강정책의 형성 과정을 활동주체(Actor), 내용(Contents), 과정(Process), 맥락(Context)의 상호작용으로 설명하였던 것에(Walt, 1994) 착안하여 본 연구에서 살펴보고자 하는 네 가지를 결정하였다. 첫째, 유럽 건강도시 운동의 중심에 항상 존재해온 유럽건강도시네트워크(European Healthy Cities Network, EHCN)(Tsouros, 2015)와 둘째, 이 활동주체가 1988년부터 주도해온 5년 단위의 단계별 핵심 주제들은 무엇이고 어떻게 변해왔는지, 셋째, 유럽건강도시네트워크의 질 관리 방식은 무엇이고 어떻게 변해왔는지, 마지막 넷째는 건강도시의 정책적ㆍ이론적 기반이 되어준 시대를 관통해온 세계보건기구의 주요 정책들과 세계건강증진대회 30년 역사와 더불어 전개되어온 건강증진의 개념, 활동영역과 전략들이었다. 이에 대한 연구의 대상은 WHO 유럽지역사무처에서 발간하였거나 인용된 자료들로 하였는데, 세계보건기구 유럽 건강도시 네트워크 공식 홈페이지의 주요 출판물(Key publications)에 기반을 두어(2020.8.30.) 기존 문헌들의 참조문헌을 잦는 방식으로 눈덩이 표집을 활용하였다.

한편, 우리나라의 건강도시에 대해서는 유럽건강도시네트워크에 대한 대응으로 대한민국건강도시협의회(Korea Healthy Cities Partnerships, KHCP)에 대하여 살펴보았다. 또한, 창립 이후 활동 시기별 중요한 성과와 정기총회 주제들의 변천을 찾아보면서 급격한 성장과 발전에 대하여 이해하고자 하였다. 대한민국건강도시협의회에서 발간하였거나 활용된 자료들을 이에 대한 연구의 대상으로 하였으며 연구자가 20년 가까이 수집한 각종 기관ㆍ단체들의 보고서를 비롯한 회색문서(gray literature)도 활용하였다.

국외 문헌은 관련문헌이 다수 수록된 Health Promotion International 홈페이지(https://academic.oup.com/heapro)에서 ‘healthy cities’를 검색어로 검색한 문헌을 주로 참조하였고, 이 외에도 구글 학술검색(https://scholar.google.co.kr)에서 ‘healthy cities’, ‘Korea’를 검색어로 수집하였다(2020.9.10.). 국내 문헌은 학술연구정보서비스 홈페이지(www.riss.kr)에서 ‘건강도시 healthy cities’를 검색어로 하여(2020.9.20.) 대한민국건강도시협의회 홈페이지의 자료와 함께(2020.9.20.) 눈덩이 표집으로 수집하였다.

지금으로부터 34년 전 세계보건기구 유럽지역사무처의 유럽 11개 도시 대상 시범사업으로 시작 된 건강도시 프로젝트는(Duhl et al., 1998) 오늘날 세계보건기구 6개 지역사무처 모두의 사업으로 확산되고 발전되었다(WHO, 2003a). 이를 통하여 세계보건기구의 ‘모든 인류에게 건강을(Health for All)’ 가치는 1978년 이래로 지금까지 시대를 관통하여 정책화되었고, 이와 더불어 1986년 오타와헌장에서 명시된 건강증진에 대한 개념, 접근전략 및 주요 활동 영역 등이 지난 30여 년 동안의 급속한 환경 변화 속에서 끊임없이 논의되고 재확인됨으로써 건강도시는 도시차원의 건강증진을 위한 노력의 근간이 되어왔다(Rydin et al., 2012).

세계보건기구 유럽지역사무처는 유럽건강도시네트워크를 운영함으로써 연례적 회의 개최, 건강도시계획의 수립, 지방정부의 건강도시 의제화, 매 5년 마다 새로운 네트워크의 구성 등에 대한 공식적인 지원을 제공하였다(Tsouros, 2015). 1997년 인도네시아의 자카르타에서 열린 제4회 세계건강증진대회에서 ‘건강도시를 위한 파트너쉽에 대한 성명서’가 발표된 이후 건강증진에 관한 국제회의는 꾸준히 개최되고 있다. 전 세계 건강도시사업에 있어서 가장 긴 역사와 전통을 갖는 유럽건강도시네트워크는 2018년 UN ‘2030 아젠다’의 ’지속가능한 도시’와 ’도시수준에서의 SDGs 목표 달성’을 정치적 의제화 하였고 시장들의 코페하겐 컨센서스를 탄생시켰으며, 세계보건기구의 13차 총괄실행프로그램과 조율된 핵심주제를 추진하였다. 따라서 대한민국건강도시협의회도 국민건강증진종합계획의 건강환경기반조성 등과 같은 국가계획에 대해서 지자체들을 위한 기술지원을 제공하고 리더쉽을 발휘하는 역할을 기대해 볼 수 있겠다. 다행히 제5차 국민건강증진종합계획에서는 제9회 세계건강증진대회의 상하이선언에 기반을 두어 좋은 거버넌스, 건강도시, 건강문해력을 건강증진의 3대축으로 하고 모든 정책에 건강을 담고 건강격차를 완화시키도록 하였고 지자체 건강영향평가 및 건강도시 구축을 위한 다부문 협의기구 운영 지원도 계획되어 있어 지방자치단체차원에서 보건분야를 넘어 이러한 정책 구현에 앞장서는 것이 필요해 보인다.

이러한 성과를 얻기까지는 ‘최고수준의 건강을 향유할 권리’를 규정한 1946년 세계보건기구 창립헌장과 1948년의 세계인권선언으로부터 1978년 알마아타 선언을 거쳐 1980년이후 건강증진에 관한 헌장과 선언들로 이어지는 공중보건의 흐름이 있었고, 1955년부터의 20년간 지속된 베트남전쟁, 프랑스 68운동, ‘침묵의 봄’으로 대변되는 환경문제에 대한 각성과 오일 쇼크를 겪게 되면서 1972년 스톡홀름 인간환경선언, 1992년 환경과 개발에 관한 리우선언 및 의제 21이 지속가능개발목표로 발전하게 되었으며, 유럽건강도시네트워크 자체의 성숙은 2018년 코펜하겐 컨센서스를 이끌어 내는 수준에 이르게 된 것으로 보인다. 다행히 우리나라에서도 세계적 흐름에 발맞추어 한국형 지속가능발전목표(K-SDGs)가 수립되었고(환경부, http://ncsd.go.kr/ksdgs), 세계보건기구 서태평양지역사무처의 건강도시 툴킷(WHO, 2015)이 건강도시를 발전시키고자 하는 지방정부를 위한 지침서로서(Korea Health Promotion Institute[KHPI], 2015) 소개되었을 뿐만 아니라, 유럽건강도시네트워크처럼 공동의 정책이 수립되는 등 향후 발전의 가능성이 있다고 하겠다. 이와 더불어 학술적인 기능 강화에 지속적으로 노력함으로써 대한민국건강도시협의회 자체의 성숙을 도모하여야 할 것이나 행정협의회라는 성격에 기초하여 국내외 여건에 맞춘 협의회의 리더쉽과 국내외 파트너쉽 확충 등 역량구축을 위한 노력이 선행되어야 할 것이다.

이를 위해서는 질 관리를 위한 노력이 필요할 것이다. 그 동안 남은우(Nam, 2006), 박윤형(Park, 2011), 장원기(Jhang et al., 2013) 등이 대한민국 건강도시 인증에 대한 기반을 마련하고자 하였지만 가시적 성과를 얻는 데까지 이르지 못하였다. 유럽건강도시네트워크의 경우에서도 출범 10년차인 3단계(1998-2002)에서야 비로소 유럽건강도시네트워크의 가입을 위한 지정요건을 통하여 질 관리가 시작되었다. 기본적으로 ‘모든 인류에게 건강을(Health for All)’의 가치와 목표에 대한 헌신, 추진 구조, 도시건강계획의 작성, 네트워킹 활동이 4가지 전제조건으로서 요구되었고, 이에 대한 실행근거를 갖추도록 하였었다(WHO, 1997b). 이어서 4단계(2003-08)에서는 3단계의 총 11개 요건이 9가지의 요건들로 집약되면서 모니터링과 평가기전, 핵심주제 수행을 위한 파트너쉽이 더욱 정교하게 마련되어 건강한 도시계획, 건강영향평가, 건강한 노령화, 신체활동적 생활 등에 초점을 맞추었다(WHO EHCN, 2003). 그리고 5단계(2009-2013)에서는 기존지정도시와 신규도시를 구분하여 다루기 시작하였다(WHO EHCN. 2009), 우리나라도 이런 방식들에 대하여 자체적인 노력을 기울일 필요가 있어 보인다.

또한 유럽건강도시네트워크는 25년을 넘어가면서 6단계(2014-18)에서는 지구적인 금융과 경제 위기에 대응하여 이전 단계에서 주목되었던 유럽의 건강불평등 문제를 해결하고자 ‘Health 2020’이 마련하였고, 유럽건강도시네트워크가 ‘Health 2020’을 실행하기 위한 전략적 수단으로 자리매김하게 되었다. 이 시점에 있어서 유럽건강도시네트워크의 정보와 기술지원은 ‘리헤 건강도시 지원 선언 2011’으로 가시화 되어 건강도시의 정신과 목적, 실행 내용과 전략이 반영되었다. 이런 배경에 의하여 유럽건강도시네트워크 6단계 지정요건에는 ‘Health 2020’에 대한 도시차원의 분석 등이 새롭게 추가되었다(WHO, 2013). 한편 유럽건강도시 7단계(2019-24)에서는 기후 변화에 따른 환경 문제 심화와 인구 고령화 등의 변화에 대한 대응을 위하여 7단계 핵심주제에 대한 도시차원의 분석을 가입요건에 포함하게 되었다(WHO EHCN, 2019). 이와 같이 건강을 위한 정책을 수립하고 그 정책에 대한 수행을 촉진하며 그 수행 결과를 평가하는 건강도시 기능에 대한 질 관리 방식은 우리나라에 좋은 시사점을 던져준다고 할 수 있다. 대한민국건강도시협의회 창립 후 십 수 년이 경과되는 시점의 우리나라에서도 2030년 국민건강증진종합계획의 건강친화기반조성 분야 등에서 대한민국건강도시협의회가 기여할 수 있을 것으로 보인다. 대한민국건강도시협의회 소속 도시들에게 있어서 수립되는 건강정책이 한국형 지속가능개발목표와 일관되게 하며, 세계보건기구 서태평양지역 사무처의 건강도시 툴킷을 공통적으로 활용하도록 함으로써 수행을 촉진하고 결과에 대한 평가를 가능하게 할 것이기 때문이다.

또한, 우리나라 건강도시의 질적 보완을 도모할 수 있는 가장 현실적이고 구체적인 방안으로는 건강도시연맹(AFHC)에 적극적으로 참여하는 것일 수 있다. 건강도시연맹은 2004년 창립 이후 그 가입요건이 유럽건강도시네트워크의 질 관리를 위한 지정요건과 유사하였다. 건강도시 지원을 위한 정책 선언문, 미래 비전과 목표, 건강 도시 프로필, 우선순위 건강문제 분석에 대한 문서는 의무제출 사항으로 분야간 조정 기전, 지역사회 참여 기전, 문제 해결을 위한 지역 실행계획, 모니터링 및 평가를 위한 지표, 홍보와 공유체계에 대한 문서는 선택제출 사항으로 권장사항이었다. 건강도시연맹은 회원도시들이 건강도시 사업 수행에 대한 별도의 평가를 실시하고 있지 않으나 시상을 위한 격년마다의 주제 선정을 통하여 간접적으로 방향을 제시하고 있고 과정평가 지표를 활용하기도 한다(Alliance for Healthy Cities[AFHC], 2018). 따라서 우리나라 건강도시들은 건강도시연맹의 권장사항과 시상을 위한 과정평가지표 충족에 적극적으로 참여하게 된다면 결과적으로 질적 개선을 얻을 수 있기 때문이다.

대한민국건강도시협의회가 추진하였던 우리나라 건강도시 초창기의 대표적 활동은 조직 정비와 관련된 일이었다. 제1, 2대 의장 시절(2006∼2010년)은 도약기에서 발전기로 이행하는 시기였다. 학술위원회의 부단한 노력과 각종 건강도시 관련 국제회의들이 개최되면서 제3, 4대 의장 시절(2011∼2014년)에는 국민건강증진법 개정과 건강도시 인증제 도입에 대한 건의, 건강도시연맹 지부구성 등이 추진되면서 대한민국건강도시협의회의 성숙기에 진입하게 되었다. 2013년 ‘대한민국 건강도시 백서’의 발간은 우리나라 건강도시 사업에 대한 의미 있는 성찰이었다고 할 수 있겠다. 이어서 제5, 6대 의장 시절(2015∼2018년)에는 ‘활동적 생활환경 조성’을 공동의 정책으로 처음 발굴하여 정책, 참여, 협력에 대한 노력을 강조하였으며, 현재는 제7대 의장(2019년∼) 시기를 맞아 기후변화대응을 공동정책으로 추가하였다.

지금껏 살펴본 유럽과 우리나라에서의 건강도시 발전에 있어서 가장 두드러진 차이점은 적절한 관리와 평가를 위한 질 관리 기전이 확보되어 있는가라고 볼 수 있다. 유럽의 건강도시는 출발부터 지금까지 세계보건기구와 유럽건강도시네트워크의 리더십 아래 건강도시 사업의 기획, 실행, 그리고 평가가 환류 되는 기전을 작동시켜왔다. 매 5년을 주기로 핵심 주제를 정하고, 그 기한이 지난 후에는 다분야의 전문가들과 실무자들이 구조화된 지표들에 의한 포괄적 평가를 수행함으로써 다음 5년에 대한 사업 방향을 설정하였다(De Leeuw, Green, Dyakova, Spanswick, & Palmer, 2015). 그러했기에 30여년 역사 속에 성장과 발전이 지속될 수 있었던 것으로 보인다. 그런데 우리나라에서는 현재까지도 그 기전이 마련되지 못했다(Kang, Kim, & Kim, 2017). 그래서 대한민국건강도시협의회는 회원도시들로 하여금 다른 회원도시의 성공적 사업을 따라하게하는 네트워킹 혹은 개별적으로 확보된 자문 제공 학자의 전문성에 의존하는 건강도시들의 집합체로서 자리매김하였으니 우리나라의 건강도시는 양적 급성장의 역사를 이루었으나 질적 완숙이 시급한 상태라는 평가가 있었던 것으로 보인다(Kim, Yoo, & Kang, 2019).

무엇보다도, 유럽건강도시네트워크는 WHO가 도시를 직접 지원하기 위한 네트워킹이지만 결코 단독으로 존재하지 않았다. WHO와 국가 차원에서의 네트워크가 전통적 기반으로서 구축되어있는 데에다 국가와 도시 차원에서의 네트워크(national networks of healthy cities)가 유럽건강도시네트워크 제1단계(1988-92) 시기부터 유럽건강도시네트워크와 병렬구조를 이루고 있었으므로(WHO, 2003b) 유럽건강도시네트워크는 삼중 네트워킹의 성격을 갖는다고 하겠다. 이에 대해서 대한민국건강도시협의회는 기술지원이 주목적이 아닌 행정협의회로서 홑겹의 네트워크인 셈이다. 우리나라 건강도시는 지방자치단체들의 자발적 참여로 이루어지고, 기획과 예산에 있어서 중앙정부와 무관하여 지자체 역량 이상의 자원과 인력 투입이 어려운데 지자체장 교체라도 있게 되는 경우 건강도시에 대한 정치적 지지는 약해지곤 한다(Kang, Kim, & Kim, 2017).

그러므로 이제라도 국가와 도시 차원의 네트워크를 우선 구축하고 WHO와 도시, WHO와 국가 간의 협력을 이끌어 내어(Oh, Kim, & Hong, 2011) 중앙정부 및 유관기관이 함께 연계된 다중 네트워킹을 추진하는 것은(Lee & Yoon, 2018) 대한민국건강도시협의회를 강화시키기 위한 하나의 방안이 될 수 있을 것이다. 이는 앞서 현실적인 질적 개선방안으로 제안되었던 건강도시연맹에 대한 적극적 참여가 획기적으로 촉진되는 효과도 기대할 수 있게 할 것이기 때문이다.

끝으로 30여년 이라는 긴 호흡으로 유럽 건강도시의 성장과 발전 과정을 이해하고자 개별 건강도시들과 국가네트워크 등 고찰의 가치가 충분한 다른 여러 주체들을 배제시키고 유럽건강도시네트워크만을 살펴보았는데, 이것은 본 연구의 제한점이라 하겠다. 보건정책 형성에 다양한 활동주체들이 관여하게 된 것은 2000년도를 전후한 중요한 변화로서(Buse, Mays, & Walt, 2005) 이 같은 활동주체에 대한 과도한 단순화는 유럽 건강도시에 대하여 전반적으로 이해하고자 하는 폭의 경계를 몹시 제한하였을 수 있기 때문이다.

1988년부터 현재까지 유럽건강도시네트워크는 5년마다의 활동 기간별 핵심 주제와 유럽건강도시네트워크 가입요건들을 변화시켜가면서 시대를 관통하는 세계보건기구의 주요 정책, 건강증진의 개념, 활동영역과 전략 등을 반영시키는 리더쉽을 충실히 발휘하고 있었다. 유럽 건강도시의 지난 30여년 역사 속에 지속적인 성장과 발전이 있을 수 있었던 데에는 가입요건과 관련된 질 관리 기전이 적절히 작동되었던 것이 주요하였고. 유럽건강도시네트워크를 견고히 하는 다차원적인 네트워크는 이 같은 리더십에 대한 선결조건으로 이해되었다.

우리나라에서도 대한민국건강도시협의회를 통한 질 관리 기전이 적절히 수행된다면 건강도시 사업은 한층 더 발전 할 것임이 분명하다. 기존 공동의 정책인 활동적 생활환경 조성 이외에도 COVID-19, 기후변화와 같은 오늘 날 당면하고 있는 건강 문제들에 대하여 우리나라 건강도시들이 대응하여야 할 필요성은 날로 높아지고 있다. 따라서 지금은 대한민국건강도시협의회의 리더십 강화를 진지하게 논의할 시점으로 국가와 도시 간의 네트워크를 우선 구축하고 WHO와 국가, WHO와 도시들 간의 협력을 아울러 이끌어 내는 것이 중요하다 할 것이다.