Journal Of Korean Society For Health Education And Promotion
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Current Issue

Korean Journal of Health Education and Promotion - Vol. 36 , No. 5

[ Original Article ]
Korean Journal of Health Education and Promotion - Vol. 36, No. 5, pp.75-85
Abbreviation: Korean J Health Educ Promot
ISSN: 1229-4128 (Print) 2635-5302 (Online)
Print publication date 31 Dec 2019
Received 14 Aug 2019 Revised 19 Dec 2019 Accepted 24 Dec 2019
DOI: https://doi.org/10.14367/kjhep.2019.36.5.75

근거기반 지역사회 심뇌혈관질환 예방관리 목표설정과 모니터링 경험
이혜진*, ** ; 문지영***, ****, ; 최단비***** ; 백연희****** ; 박영권******* ; 조은희******** ; 허애영********* ; 김용훈********** ; 김정민***********
*강원대학교병원 예방의학과 임상교수
**강원도 심뇌혈관질환예방관리사업지원단 단장
***강원대학교병원 예방의학과 연구교수
****강원도 심뇌혈관질환예방관리사업지원단 부지원단장
****강원도 심뇌혈관질환예방관리사업지원단 통계연구원
******강원도 심뇌혈관질환예방관리사업지원단 교육연구원
*******울산대학교병원 권역심뇌혈관질환센터 예방관리센터 행정담당자
********강원대학교 의학전문대학원 내과학교실 내분비내과 교수
*********강원대학교 의학전문대학원 내과학교실 심장내과 조교수
**********강원대학교 의학전문대학원 내과학교실 심장내과 교수
***********인제대학교 상계백병원 내과 교수

Experience of evidence based goal setting and monitoring of cardiocerebrovascular disease prevention and management
HeyJean Lee*, ** ; Jiyoung Moon***, ****, ; Danbi Choi***** ; Yeonheui Baeg****** ; Young-Kwon Park******* ; Eun-Hee Cho******** ; Ae-Young Her********* ; Yong Hoon Kim********** ; Jung Min Kim***********
*Clinical Professor, Department of Preventive Medicine, Kangwon National University Hospital
**President, Gangwondo Support Group for Prevention and Management of Cardio-Cerebrovascular Disease
***Research Professor, Department of Preventive Medicine, Kangwon National University Hospital
****Vice President, Gangwondo Support Group for Prevention and Management of Cardio-Cerebrovascular Disease
*****Statistical Researcher, Gangwondo Support Group for Prevention and Management of Cardio-Cerebrovascular Disease
******Education Researcher, Gangwondo Support Group for Prevention and Management of Cardio-Cerebrovascular Disease
*******Administrative Staff, Prevention and Management Center, Regional Cardiocerebrovascular Center, Ulsan University Hospital
********Professor, Division of Endocrinology, Department of Internal Medicine, Kangwon National University School of Medicine and Kangwon National University Hospital
*********Associate Professor, Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Kangwon National University School of Medicine and Kangwon National University Hospital
**********Professor, Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Kangwon National University School of Medicine and Kangwon National University Hospital
***********Professor, Department of Internal Medicine, Inje University Sanggye Paik Hospital
Correspondence to : Ji Young Moon Department of Preventive Medicine, Kangwon National University Hospital, Baegrnyeong-ro 156, Chuncheon-si, Gangwon-do, 24289, Republic of Korea 주소: (24289) 강원도 춘천시 백령로 156, 강원대학교병원 예방의학과Tel: +82-33-258-9165, Fax: +82-33-258-9466, E-mail: jym.publichealth@gmail.com

Funding Information ▼

Abstract
Objectives

This study aimed to share experience of goal setting and monitoring in local government based on Health Plan 2020.

Methods

We calculated 16 indices among 27 of Health Plan 2020. We applied ‘Better to the Mean’ of peer community for indices were under mean of similar four provinces. We applied ‘Better to the Mean’ of national mean for indices were beyond the mean of peer communities. We applied the ‘Better to the Best’ for indices were above the national mean.

Results

We applied ‘Better to the Mean’ of peer communities for intake of sodium, awareness of own blood pressure, rate of treated hypertension, awareness of own blood glucose, rate of treated diabetes, awareness of hypercholesterolemia, rate of treated hypercholesterolemia, rate of controlled hypercholesterolemia, prevalence of stroke, awareness of symptoms of stroke. We applied ‘Better to the Mean’ of nation to rate of sufficient walking, annual screening rate of fundus, and rate of controlled diabetes. We applied ‘Better to the Best’ for prevalence of hypertension, rate of controlled hypertension, and annual screening rate of microalbuminuria.

Conclusion

G province set the goal based on evidence and conducted monitoring. We expected this study to be useful reference.


Keywords: goal setting, evidence-based, cardiocerebrovascular disease, Health Plan

Ⅰ. 서론
1. 연구의 필요성

사회경제적 수준 변화와 함께 국민의 보건수준이 변화하고 인구고령화, 생활양식 변화 등의 새로운 보건문제가 대두되면서 국가는 이를 해결하고 향상시키기 위한 보건정책을 수립하고 실행하는 적극적인 역할을 요구받고 있다(Mudo, Huguwhadali, & Bang, 1998; Byun & Kim, 1998; Yoon, 2000; Chang, 2011). 이에 국가, 지역 수준에서 장・단기 보건목표를 세우고 정책 우선순위를 설정하여 보건의료활동 및 사업전개에 일관성 있는 방향성을 부여하여 효율적인 성과를 내는 것이 필요하게 되었다(Yoon, 2000).

국민건강증진종합계획(HP2020)은 국가차원의 건강증진 로드맵으로 2002년 제1차 계획(2002~2005) 이후로 제2차(2006~2010), 제3차(2010~2020), 제4차(2016~2020) 계획으로 주기적으로 수립하고 있다(Kim, 2017). HP2020은 HP2010에 대한 개괄적 평가와 함께 우리나라의 환경변화에 대한 전망을 통해 설정되었으며 온 국민 각각이 적극적인 자기건강관리 참여와 기본권으로 평등한 건강을 누릴 수 있다는 개념을 적용하여 건강수명의 연장과 건강형평성의 제고를 총괄목표로 삼고 있다(Choi, 2010). 제3차 HP2020은 총괄분과 외 건강생활실천, 만성질환관리, 감염질환관리, 안전환경보건, 인구집단건강관리, 사업체계관리의 6개 분야에 31개 중점과제로 구성되며 심뇌혈관질환은 예방관리를 통해 유병률과 조기사망을 낮추고자 하는 만성질환관리에 속해 있다.

심뇌혈관질환을 비롯한 만성질환의 예방과 관리를 위한 목표와 사업은 평가체계를 기반으로 보완, 개선해야 하는데(Kim, 2017) 목표치 설정과 조정을 위해서는 지표를 평가할 수 있는 안정적인 기준과 자료원이 있어야 한다. 목표달성을 위해 사업의 제안과 함께 책임과 역할을 구체적으로 제시하는 것도 필요하다. 사업 평가에 있어 실적 위주의 산술적 평가만이 아니라 전문가의 의견과 함께 사업 결과를 분석하고 결과에 영향을 미치는 요인과 영향력에 대한 연구가 함께 이뤄져야 한다(Kim, 2017).

보건사업의 목표는 전국이나, 광역시도, 그리고 다른 시군구 지역과 비교 가능해야 보건사업의 평가가 가능하며 사업의 효과를 높일 수 있다. 또한 목표는 명확해야 하고 목표치는 추상적이지 않게 과학적 근거에 기반하여 설정되어야 한다. 과거에는 보건 분야에서 목표를 근거에 기반하지 않고 현재 수준에서 몇 %의 향상 등으로 설정하는 경향이 있었다. 근거에 기반한 과학적인 목표설정은 부족한 목적의식의 향상과 목표 달성적인 사업의 수행을 도모할 수 있다(Lee, Jung, Jang, & Lee, 2009). 아울러 목표설정에 있어 소수의 관계자만 참여하여서는 안 된다. 보건사업의 목표는 업무를 얼마나 수행하여야 하는가에 대한 척도이므로 해당 사업과 관련한 다양한 이해관계자의 참여를 통해 이루어져야 한다(Bae, 2008).

중앙정부 차원에서는 2011년에 제3차 HP2020을 발표한 후 2012년부터 매년 연간보고서(HP2020 Annual Report)를 발간하여 중점과제별로 목표지표의 현황 수치와 목표달성도를 제시하였다(Ministry of Health and Welfare[MOHW], 2011; MOHW & Korea Health Promotion Institute[KHPI], 2012; MOHW & KHPI, 2013; MOHW & KHPI, 2014). 지역사회건강조사(Community Health Survey[CHS])에 기초한 지역건강통계에서 고혈압 인지율과 진단경험률, 당뇨병 인지율과 진단경험률, 안저검사 수진율, 미세단백뇨 수진율의 시・도별 수치를 산출하고 있고(MOHW & KCDC, 2019) 국민건강영양조사(Korea National Health and Nutrition Examination Survey[KNHANES])에 기초한 건강행태 및 만성질환 통계와 국민건강통계에서 고혈압 유병률・인지율・치료율・조절률, 당뇨병 인지율・치료율・조절률, 고콜레스테롤혈증 인지율・치료율・조절률, 나트륨 섭취율, 걷기실천율의 연도별 수치를 산출하고 있으나 시・도 수준의 수치는 제시하지 않고 있다(KCDC, 2018). 뇌졸중 증상인지율은 2014년까지 권역심뇌혈관질환센터에서 시행한 증상인지도 조사를 통해 산출되었고 2017년부터 지역사회건강조사를 통해 생산되고 있다(Regional Cardiocerebrovascular Center, MOHW, & KCDC, 2015; MOHW & KCDC, 2019). 이와 같이 HP2020에서 설정한 심뇌혈관질환예방관리의 목표지표는 일부만 시・도 단위의 수치가 산출되었고 권역 및 기초자치 단위로 종합적으로 지표수준을 확인할 수 있는 자료를 찾아보기 어려웠다. 일부 권역심뇌혈관질환센터와 심뇌혈관질환예방관리사업지원단을 중심으로 시・도 심뇌혈관질환 통계집, 통계자료 등을 발간하여 지역에서의 심뇌혈관질환 현황과 예방관리 수준을 확인할 수 있는 자료를 제공하기도 하였으나 대개 단순 통계수치 제시 자료이고 지역단위 목표설정과 이에 대한 후속관찰의 의미를 갖는 경우는 찾아보기 어려웠다.

중앙정부 차원에서 수립한 HP2020의 중점과제 심뇌혈관질환의 지표는 광역시도 및 기초자치단체의 무수히 작은 노력과 개선된 결과가 모였을 때 의미 있는 변화를 보여줄 수 있을 것이다. 이를 위해서는 중앙의 일방적인 전략과 사업내용 하달보다는 해당 지역에서 자료를 확인하고 현황자료에 기초하여 지역사회의 다양한 이해관계자들이 목표수준을 어떻게 정할 것인지 결정하고 꾸준히 모니터링 하는 것이 바람직할 것이다. 근거기반 목표 설정과 지속적이고 객관적인 모니터링과 피드백이 중요한 만큼 이를 실행한 과정과 경험을 기록하고 공유하는 것은 더 많은 지역으로의 확산에 유용한 계기가 될 것이다.

2. 연구목적

이 연구에서는 G도에서 심뇌혈관질환의 예방관리와 관련한 건강지표를 국민건강증진종합계획의 지표를 중심으로 광역시도 단위 목표를 설정하고 모니터링한 과정과 결과를 기술하였다. 심뇌혈관질환 예방관리와 관련한 건강지표 중 광역시도 단위의 목표지표를 선정하여 시・도 단위 산출 가능여부를 확인하고 지역사회에서 합의과정을 통해 근거기반의 목표를 설정한 후 지속적으로 지표산출 및 모니터링을 수행한 과정과 결과를 공유하고자 하였다. 이를 통해 중앙정부 차원에서 설정한 목표를 각 광역시도 및 기초자치단체가 현실을 반영하여 자체 목표를 수립하고 모니터링하는 과정을 체계적으로 수행할 수 있는 방안과 필요한 지원사항을 제시하고자 한다.


Ⅱ. 연구방법
1. 목표 지표 선정 및 산출

이 연구에서 광역시도 단위 심뇌혈관질환 예방관리 목표 설정 작업을 수행한 2014년에는 중앙정부에서 2011년에 발표한 제3차 HP2020의 만성퇴행성질환과 발병위험요인 관리사업 분야의 중점과제 심뇌혈관질환에서 고혈압 유병률을 대표 지표로 하여 27개 지표로 우리나라의 2020년까지 심뇌혈관질환 예방관리 목표를 제시하고 있었다(MOHW, 2011). 이 연구에서는 제3차 HP2020의 심뇌혈관질환 예방관리 지표 27개 중에서 국민건강영양조사, 지역사회건강조사, 통계청, 건강보험공단 심사평가원(Health Insurance Revies & Assessment Service[HIRA])에서 생산하는 자료를 활용하여 시・도 단위 수치를 산출할 수 있는 16개 지표를 선정하였다<Table 1>.

<Table 1> 
Index of cardiocerebrovascular disease in the 3rd Health Plan 2020 and calculation by province level
No HP2020 index HP2020 Source Calculation by
province
Calculation period by
province
1 Prevalence of hypertension1) KNHANES 3 year
2 Intake of sodium2) KNHANES 3 year
3 Rate of sufficient walking3) KNHANES 3 year
4 Awareness of own blood pressure1) KNHANES 3 year
5 Rate of treated hypertension1) KNHANES 3 year
6 Rate of controlled hypertension1) KNHANES 3 year
7 Annual screening rate of diabetic foot CHS × -
8 Annual screening rate of microalbuminuria1) CHS 1 year
9 Annual screening rate of fundus1) CHS 1 year
10 Annual screening rate of dentist CHS × -
11 Awareness of own blood glucose1) KNHANES 3 year
12 Rate of treated diabetes1) KNHANES 3 year
13 Rate of controlled diabetes1) KNHANES 3 year
14 Awareness of own hypercholesterolemia1) KNHANES 3 year
15 Rate of treated hypercholesterolemia1) KNHANES 3 year
16 Rate of controlled hypercholesterolemia1) KNHANES 3 year
17 Incidence of ischemic heart disease4) HIRA × -
18 Prevalence of ischemic heart disease HIRA × -
19 Rate of relapse in ischemic heart disease HIRA × -
20 Fatality of ischemic heart disease HIRA × -
21 Mortality of ischemic heart disease4) HIRA, Statistics Korea × -
22 Incidence of stroke KNHANES, CCVDSS7) × -
23 Prevalence of stroke1) KNHANES 3 year
24 Rate of relapse in stroke KNHANES, CCVDSS7) × -
25 Awareness of symptoms of stroke5) Regional Cardiocerebrovascular Center 1 year
26 Fatality of stroke6) HIRA, Statistics Korea × -
27 Mortality of stroke4) HIRA, Statistics Korea × -
Note. 1) person aged as or more than 30 year old, 2) in comparison to Korean nutrition intake standard, 3) person aged as or more than 19 year old, 4) per 100,000 persons, 5) person aged as or more than 20 year old, 6) proportion of deaths within 30 days among acute stroke patients, 7) planned to set, HIRA: health insurance review & Assessment service, CCVDSS: Cardiocerebrovascular disease surveillance system

고혈압 유병률, 나트륨 섭취율, 걷기 실천율, 고혈압 인지율, 고혈압 치료율, 고혈압 조절률, 당뇨병 인지율, 당뇨병 치료율, 당뇨병 조절률, 고콜레스테롤혈증 인지율, 고콜레스테롤혈증 치료율, 고콜레스테롤혈증 조절률, 뇌졸중 유병률 13개 지표는 국민건강영양조사를 자료원으로 하였다. 연간 미세단백뇨 측정률과 연간 안저검사 수진율 2개 지표는 지역사회건강조사를 자료원으로 하였다. 뇌졸중 위험증상 인지율은 권역심뇌혈관질환센터에서 수행하는 심뇌혈관질환 조기증상 인지도 조사를 자료원으로 하였다(KHPI, 2018; KCDC, 2013; MOHW & KCDC, 2013; Regional Cardiocerebrovascular Center, MOHW & KCDC, 2015). 고혈압 유병룰, 인지율, 치료율, 조절률, 당뇨병 인지율, 치료율, 조절률은 2005년 추계인구를 표준인구로 하여 표준화율을 산출하였다.

16개 지표에 대해 2008~2012년 수치를 산출하여 가장 최근의 자료로 산출한 수치를 현재 수치로 간주하였다. 국민건강영양조사의 경우에는 전국수치는 연도별로 산출할 수 있으나 시・도 수치는 안정성을 위해 최소 3년의 자료를 모아서 산출하는 것이 필요하다는 전문가 의견에 따라 2014년 당시 산출 가능한 가장 최신 자료인 2010~2012년 자료로 수치를 구하어 2012년 현재 수치로 하였다. 지역사회건강조사는 조사 대상자수가 충분하여 시・도 수치를 매년 산출하였다.

2. 목표치 설정 방법

G도에서는 심뇌혈관질환 예방관리를 위하여 지역사회 네트워크 구축 운영, 지역사회 교육홍보, 전문인력 교육, 시・군 심뇌혈관질환예방관리 총괄 조정 및 평가와 지원을 수행하는 심뇌혈관질환예방관리사업지원단, 도와 시・군 심뇌혈관질환예방관리 전략과 평가방안 개발에 참여하는 심뇌혈관질환예방관리 자문위원단, 사업계획 수립과 운영 및 민간자원 연계 협력 역할을 하는 심뇌혈관질환예방관리 협의회를 두고 있다. 2014년 당시 자문위원단은 내과학, 예방의학, 간호학, 운동, 영양 전문가, 시・군 보건소의 심뇌혈관질환 예방관리사업 실무 담당자 총 12명, 협의회는 의사회, 약사회, 간호사회, 건강보험공단, 고혈압・당뇨병 등록교육센터, 시・군 보건소 관계자, 학계전문가 등 총 10명으로 구성되어 있었다. G도의 심뇌혈관질환 예방관리 목표 설정에 있어 자문위원단과 협의체 등 관계자들은 제3차 HP2020의 목표치를 G도의 목표치로 삼기 보다는 보다 목표달성 가능성을 높일 수 있도록 G도의 현황에 기초하되 G도와 사회경제적 수준이 유사한 다른 도지역의 수치와 비교하여 목표치를 설정하는 것으로 합의하였다. 이에 주민등록인구수, 65세 이상 노인인구 수, 노인인구 비율, 재정자립도, 지역내 총생산, 가구당 자산 현황을 검토하여 G도의 목표치 설정에 비교대상으로 할 3개 도를 선정하였다.

G도의 목표치 설정은 G도 현황과 G도 및 유사 3개 도를 포함한 4개 도 지역 평균, 전국 평균, 16개 시도별 수치를 비교하여 다음과 같이 순위를 정하여 목표를 설정하였다. 1순위는 G도의 현황 수치가 4개 도 지역 평균에 비해 열악한 경우로 G도 및 유사 3개도를 포함한 4개 도 지역 평균치를 목표치료 하였다. 2순위는 G도의 현황수치가 4개 도 지역 평균치보다는 좋으나 전국 평균치에 비해 열악한 경우로 전국 평균치를 목표치로 하였다. 3순위는 G도의 현황수치가 전국 평균치보다 좋은 경우로 지표에 따라 전국 최고치 또는 최저치를 목표치로 하였다<Table 2>.

<Table 2> 
Goal of cardiocerebrovascular disease prevention and management by 2020 in G province and the setting method
No Index HP2020
goal
Comparison G province Rank 1 Rank 2 Rank 3 G province goal
J province C province K province Mean of
four
provinces
Mean of
nation
The best of
nation
2018 2020
1 Prevalence of hypertension1) 23.0% 27.6% 31.9% 28.5% 27.5% 28.9% 28.1% 21.8% 22%
2 Intake of sodium2) 280.0% 324.4% 351.7% 344.3% 369.1% 347.4% 337.0% 303.5% 356% 347%
3 Rate of sufficient walking3) 65.0% 33.2% 34.8% 34.1% 36.6% 34.7% 39.0% 44.8% 38% 39%
4 Awareness of own blood pressure1) 75.0% 70.2% 66.0% 64.9% 60.4% 65.4% 63.2% 74.5% 63% 65%
5 Rate of treated hypertension1) 64.0% 67.8% 57.3% 58.8% 58.4% 60.6% 57.6% 67.8% 60% 61%
6 Rate of controlled hypertension1) 50.0% 44.0% 41.3% 41.4% 42.2% 42.2% 40.5% 55.4% 55%
7 Annual screening rate of microalbuminuria1) 60.0% 30.0% 39.4% 33.1% 35.8% 34.6% 35.5% 46.4% 46%
8 Annual screening rate of fundus1) 60.0% 28.2% 31.1% 35.6% 32.7% 31.9% 34.1% 46.7% 34%
9 Awareness of own blood glucose1) 85.0% 79.3% 84.9% 73.3% 76.7% 78.6% 71.3% 89.6% 79%
10 Rate of treated diabetes1) 60.0% 75.5% 83.8% 64.6% 65.2% 72.3% 62.3% 83.8% 72%
11 Rate of controlled diabetes1) 35.0% 19.6% 12.2% 28.0% 23.1% 20.7% 28.2% 57.6% 28%
12 Awareness of hypercholesterolemia1) 55.0% 52.4% 41.0% 47.9% 46.8% 47.0% 47.4% 56.1% 47%
13 Rate of treated hypercholesterolemia1) 35.0% 41.0% 30.6% 35.7% 35.5% 35.7% 37.3% 46.1% 36%
14 Rate of controlled hypercholesterolemia1) 25.0% 36.4% 27.7% 28.8% 22.9% 29.0% 29.9% 40.8% 29%
15 Prevalence of stroke4) 2.0% 2.2% 4.0% 3.4% 3.3% 3.2% 3.1% 1.8% 3%
16 Awareness of symptoms of stroke5) 75.7% 90.5% 90.8% 89.0% 90.0% 90.1% 89.7% 91.7% 90% 90%
Note. 1) person aged as or more than 30 year old, 2) in comparison to Korean nutrition intake standard, 3) person aged as or more than 19 year old, 4) person aged as or more than 50 year old, 5) person aged as or more than 20 year old

지역보건의료계획 6기의 마지막 해인 2018년의 목표치 설정이 필요하다는 지역사회 실무자들의 의견에 따라 16개 지표에 대해서 2020년까지의 목표치를 설정하고 행태관련 5개 지표에 대해서는 2018년까지의 목표치를 추가로 설정하였다. 2018년까지의 목표치는 2014년 현황수치와 2020년 목표수치의 차를 5개년으로 등분하여 2014년 현황수치에 더하거나 빼서 2018년에 해당하는 수치를 산출하였다<Table 2>.

3. 모니터링 방법

G도에서는 2014년 ‘심뇌혈관질환 예방관리 포럼’을 개최하여 목표지표 선정 및 산출과 목표치 설정방법 과정을 설명하고 16개 지표로 이루어진 심뇌혈관질환 예방관리 목표치 2020을 발표하였다(Gangwon Regional Cardiocere-brovascular Center, & Gangwondo Support Group for Prevention and Management of Cardio-Cerebrovascular Disease, 2014). 도차원의 심뇌혈관질환 예방관리 지표 모니터링을 위하여 2014년부터 2년 주기로 통계집을 발간하고 G도 각 시・군에 배포하였으며, G도 심뇌혈관질환예방관리사업 설명회 및 평가대회에서 통계집 발간, 산출 지표에 대해 안내하였다. 또한 매년 G도 심뇌혈관질환 예방관리 목표치와 함께 지표에 대한 모니터링 결과를 정리하여 제공하였다.


Ⅲ. 연구결과
1. 목표설정

제3차 HP2020의 중점과제 심뇌혈관질환에서 제시한 27개 지표 중 2020년 목표치를 제시한 지표는 23개였다. 당뇨병 환자 연간 치과 수진율은 목표치와 자료원이 없었고, 허혈성심질환 유병율, 심근경색증 환자 치명율, 뇌졸중 발생율, 뇌졸중 재발율은 목표치는 없으나 건강보험심사평가원, 국민영양조사, 추후 구축할 심뇌혈관 감시체계를 자료원으로 할 예정이었다. 당뇨병 환자의 연간 미세단백뇨 측정율은 2020년 목표치는 제시하였으나 자료원을 확인할 수 없었다. 제3차 HP2020의 심뇌혈관질환 예방관리 지표 27개 중에서 시・도 단위 수치를 산출할 수 있는 지표는 16개로 국민건강영양조사를 자료원으로 하는 지표 13개, 지역사회건강조사를 자료원으로 하는 지표 2개, 권역심뇌혈관질환센터 심뇌혈관질환 조기증상 인지도 조사에서 생산하는 자료를 자료원으로 하는 지표가 1개였다<Table 1>.

G도의 심뇌혈관질환 예방관리 2020 목표치는 도 단위 수치를 산출할 수 있는 16개 지표에 대해 설정하였다. G도 현황수치가 4개 도지역 평균치에 비해 열악하여 1순위인 4개 도 지역 평균치로 목표치를 설정한 지표는 10개로 나트륨 섭취율, 고혈압 인지율, 고혈압 치료율, 당뇨병 인지율, 당뇨병 치료율, 고콜레스테롤혈증 인지율, 고콜레스테롤혈증 치료율, 고콜레스테롤혈증 조절률, 뇌졸중 유병률, 뇌졸중 위험증상 인지율이 해당하였다. G도 현황수치가 4개 도지역 평균치에 비해서는 좋으나 전국평균에는 못미쳐 2순위인 전국 평균치로 목표치를 설정한 지표는 3개로 걷기실천율, 당뇨병 환자 연간 안저검사 수진율, 당뇨병 조절률이 해당하였다. G도 현황수치가 전국평균 보다 나아 3순위인 전국 최소 또는 최고치를 목표치로 설정한 지표는 3개로 고혈압 유병률은 전국 최소치를 목표치로 하고 고혈압 조절률과 당뇨병 환자 연간 미세단백뇨측정률은 전국 최고치를 목표치로 하였다. 지역보건의료계획 제6기에 맞춰 행태관련 5개 지표인 나트륨 섭취율, 걷기실천율, 고혈압 인지율, 고혈압 치료율, 뇌졸중 위험증상 인지율에 대해서는 2018년의 목표치도 함께 설정하였다<Table 3>.

<Table 3> 
Monitoring of cardiocerebrovascular disease prevention and management in G province
No Index G province goal Monitoring
2018 2020 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
1 Prevalence of hypertension1) 22% 27.4% 34.8% 33.7%
2 Intake of sodium2) 356% 347% 369.1% 282.8% 261.3%
3 Rate of sufficient walking3) 38% 39% 36.6% 29.1% 30.6%
4 Awareness of own blood pressure1) 63% 65% 60.3% 65.3% 72.3%
5 Rate of treated hypertension1) 60% 61% 58.4% 62.1% 58.4%
6 Rate of controlled hypertension1) 55% 42.2% 46.2% 38.8%
7 Annual screening rate of microalbuminuria1) 46% - 32.1% 35.8% 32.7% 38.5% 41.2% 40.1% 41.3%
8 Annual screening rate of fundus1) 34% 33.7% 32.2% 32.7% 32.3% 32.9% 35.6% 33.2% 37.4%
9 Awareness of own blood glucose1) 79% 76.7% 68.7% 60.0%
10 Rate of treated diabetes1) 72% 65.1% 58.5% 60.0%
11 Rate of controlled diabetes1) 28% 23.1% 19.4% 48.3%
12 Awareness of hypercholesterolemia1) 47% 46.8% 62.9% 64.6%
13 Rate of treated hypercholesterolemia1) 36% 35.5% 51.8% 55.0%
14 Rate of controlled hypercholesterolemia1) 29% 22.9% 49.7% 47.0%
15 Prevalence of stroke4) 3% 3.3% 6.7% 3.7%
16 wareness of symptoms of stroke5) 90% 90% - - 90.0% - - 42.6% - 50.8%
Note. 1) person aged as or more than 30 year old, 2) in comparison to Korean nutrition intake standard, 3) person aged as or more than 19 year old, 4) person aged as or more than 50 year old, 5) person aged as or more than 20 year old

2. 지표 모니터링

G도의 심뇌혈관질환 예방관리 2020 목표치를 제시한 16개 지표에 대해 2018년까지 모니터링을 시행한 결과는 다음과 같았다. 매년 지표를 산출할 수 있었던 지표는 3개로 당뇨병 환자의 연간 미세 단백뇨 측정률, 연간 안저검사 수진율, 뇌졸중 위험증상 인지율 3개 지표로 자료원은 지역사회건강조사였다. 국민건강영양조사의 자료는 수치의 안정성을 위해 나트륨 섭취율, 걷기실천율 고혈압 유병율, 인지율, 치료율, 조절률, 당뇨병 인지율, 치료율, 조절률, 뇌졸중 유병률 지표를 3년 단위로 산출하였는데, 산출년도 기간을 2010~2012년, 2013~2015년으로 하였고, 가장 최신 년도인 2016년은 1개년도 수치로 산출하였다<Table 3>. 국민건강영양조사의 고혈압 유병율, 인지율, 치료율, 조절률, 당뇨병 인지율, 치료율, 조절률은 표준화율로 산출하였고, 지역사회건강조사의 연간 미세 단백뇨 측정률, 연간 안저검사 수진율, 국민건강영양조사의 나트륨섭취율, 걷기실천율, 뇌졸중 유병률은 조율로 산출하였다. 뇌졸중 위험증상 인지율은 2012년에는 권역심뇌혈관질환센터의 인지도 조사 자료를 이용하고 2015년과 2017년은 지역사회건강조사 자료로 산출하였다. 증상인지도 산출 시 권역심뇌혈관질환센터와 지역사회건강조사의 산출방식에 차이가 있어 이 연구에서는 권역심뇌혈관질환센터의 산출방식에 따라 무응답과 모름을 오답으로 분류하여 인지율을 산출하였다.

3. 모니터링 결과의 공유

2014년 심뇌혈관질환 예방관리 포럼에서 G도 심뇌혈관질환 예방관리 지표의 현황과 2020 목표치를 도내 보건의료 공공기관 관계자, 의료계 및 유관분야 학술전문가와 공유하며 목표 달성을 위한 협력의 필요성을 확인하였다. 이 후 매년 지표 모니터링 내용을 G도, 시군과 공유 및 2014년, 2016년, 2018년 G도 심뇌혈관질환 통계집을 발간하며 지속적인 모니터링을 실시 및 공유하였다. 이외에도 유관기관 관계자들과 2014년 12월 G도 심뇌혈관질환예방관리 협의회, 2015년 G도 심뇌혈관질환예방관리사업 설명회, 2017년 보건 및 건강증진사업 발전대회, 2018년 중앙 심뇌혈관질환 예방관리사업 워크숍에서 발표 및 공유하였다.


Ⅳ. 논의
1. 광역단위 지표와 목표설정 및 모니터링의 실제

미국의 Healthy People 2020의 경우에는 목표치 설정에 대해 과학적 분석방법에 의한 모델링 또는 예측방법을 가장 선호한다고 명시하면서도 기준치에 대해 10% 개선과 같이 설정하는 것을 기본으로 제시하고 있다(Jeong, Ko, Kim, & Choi, 2015). 제3차 HP2020의 심뇌혈관질환 분야의 목표치는 ‘2008년 대비 5년마다 7% 감소’, ‘5년마다 약 5% 증가’, ‘개입이 이루어진 이후 5년마다 약 10% 증가 예상’과 같이 과거 수치에 대한 산술적 평가 또는 예상에 근거하여 설정되었다(MOHW, 2011). 우리나라의 경우에 시계열 자료가 아직 충분히 쌓이지 않아 예측모델링을 통해 목표치를 설정하기는 어려운 실정이기 때문일 것이다(Jeong et al., 2015). 마찬가지로 G도의 목표치 설정도 예측모델링을 활용하지 않았는데 이는 시계열 자료가 충분하지 않다는 점이 하나의 이유였으며 심뇌혈관질환 예방관리 목표설정이 그 지표가 앞으로 어떻게 될 것인가를 예측하는 것 이상으로 현재보다 더 나아지는 것을 지향한다는 점도 작용하였다.

제3차 HP2020에서 제시한 심뇌혈관질환 지표 27개 중 21개 지표는 모니터링이 어려워 성과 점검이 가능한 것은 6개 지표에 불과하였고(Kim, 2017) 통계원이 없어 모니터링이 불가능한 지표가 12개에 달했다는 보고가 있다(Lee, Kim, Na, Yang, & Kim, 2015). 국가적으로 설정한 지표임에도 기준치 산출 방법 및 신뢰성 부족, 지표 산출 방법 합의 실패, 통계 생산 체계 미비 등이 복합적으로 작용하여 지속적인 수치 산출과 목표 달성 여부를 파악하는 등의 모니터링이 이뤄지지 않았던 것이다(Lee et al., 2015; MOHW, 2015). G도에서도 광역시도 단위 심뇌혈관질환 예방관리 지표로 16개 지표를 선정하였으나 매년 모니터링이 이뤄진 지표는 2개, 2~3년 단위로 모니터링이 이뤄진 지표는 14개였다. HP2020의 목표치를 설정한 대상 인구집단과 실제로 조사되는 지표의 대상 인구집단이 서로 다른 경우도 있었다. 뇌졸중 유병률의 경우, HP2020에서는 목표치를 30세 이상 인구의 비율로 설정하였지만 근거자료가 되는 국민건강영양조사에서는 2012년 당시 50세 이상 인구를 대상으로 조사를 하였다. 국민건강영양조사는 지표명은 같지만 2015년에는 뇌졸중 의사진단 경험률로 변경하였고 2016년부터는 뇌졸중 의사진단 경험률 조사 대상을 30세 이상으로 변경하였다. 이에 G도에서는 뇌졸중 유병률 목표설정과 모니터링에 있어 50세 이상 인구집단을 대상으로 하였다. 뇌졸중 증상 인지율은 2014년까지는 권역심뇌혈관질환센터의 전화조사 자료를 활용하고 2017년부터는 지역사회건강조사의 면접조사 자료를 활용하였는데 조사표본 선정 및 조사방법 등에 차이가 있어 수치를 직접적으로 비교하기엔 어려움이 있었다. 모니터링을 위해서는 목표지표 선정, 목표수치 설정만큼 지표를 산출할 수 있는 안정적인 자료원이 절실하였다.

아울러 중앙정부의 HP2020 모니터링과 달리 G도의 모니터링은 목표달성도를 별도로 제시하지 않았는데 이는 도 단위 지표산출 결과를 두 가지 측면에서 고려했기 때문이다. 첫째는 자료의 특성상 연도별 수치의 불안정성이 있을 수 있어 전체적인 경향을 파악하는 것이 아닌 연도별 목표달성도를 제시하는 것은 실효성이 낮다고 보았다. 두번째는 지표변화를 위해 필요한 자원과 노력의 투입여부를 확인하지 않고 결과지표에 대해서만 목표달성도를 산출하는 것은 실제적인 변화를 이끌어내는 데 그다지 도움이 되지 않을 것으로 보았다.

이 연구에서 도 단위 목표설정을 위해 타 시・도 및 전국 수치를 산출하여 비교하고자 할 때 인구구조의 영향을 줄이기 위해 표준화율을 사용하였다. 그러나 국민건강영양조사는 전국 수치만을 제시하고 시・도 단위 수치를 제시하지 않아 약 3년 정도의 자료를 통합하여 분석해야 했고 지역사회건강조사는 시・도 단위 수치를 제시하나 전국 수치를 제시하지 않아 시・군・구 결과의 중앙값으로 미루어 짐작해야하는 어려움이 있었다. 모니터링 과정에서 지역별 비교를 위한 전국 시・군・구 표준화율의 중앙값을 별도로 요청하여 받았는데 이러한 자료를 공식적으로 제공해준다면 지역단위 통계자료 산출이 보다 정확하고 쉽게 이뤄질 수 있을 것이다.

G도에서 2014년에 목표설정을 하고 매년 모니터링 자료를 만들고 격년으로 통계집을 발간하는 과정에서 통계청에서 우리나라의 표준인구로 쓰고 있는 2005년 추계인구를 변경하였다(Statistics Korea, 2016). 이에 따라 통계집 작성 시 표준화율을 재산출하는 작업이 필요했는데 추계인구 변경에 대한 내용은 보고서의 일러두기에 한줄 정도로만 언급하고 별도의 안내가 이뤄지지 않았다. 지표 선정 시 지역사회건강조사와 국민건강영양조사에서 사용하는 용어의 통일이 되지 않아 고혈압 유병률, 고혈압 평생 의사진단 경험률과 같이 같은 의미의 지표라도 그 명칭이나 조작적 정의가 다른 경우가 있었다. 심근경색 및 뇌졸중 증상인지도와 같이 조사문항은 동일하나 조사주체에 따라 전화와 면접조사로 조사방법이 다르거나 지표산출방식에 차이가 있는 경우도 있었다. 이에 하나의 지표에 대해서 서로 다른 자료가 존재하는 경우 각각의 수치를 함께 제시할 수 밖에 없었다.

2014년 G도의 심뇌혈관질환 예방관리 지표 및 목표설정 과정에 보건의료 공공기관 관계자, 의료계, 관련 학계 전문가들이 참여하면서 이러한 지표는 사회, 경제, 문화 등 다양한 요인의 영향을 받으며 보건기관 단독으로 변화하는 것은 어렵다는데 공감대를 형성하고 주민 인식변화와 지표개선을 위한 노력과 상호협력을 다짐하는 공동선언문을 발표하였다. 공동선언문이 단시간에 직접적으로 가시적인 성과를 보여준 것은 아니나 각 주체가 꾸준히 지역현황에 관심을 갖고 연계 가능한 활동을 모색하는 기반이 되었다. 지역사회 건강조사 결과를 시・군의 심뇌혈관질환 예방관리 사업 평가지표로 활용하게 하고 심뇌혈관질환 예방관리 홍보를 관련기관의 합동캠페인으로 수행하며 보건소와 민간의료기관이 연계하는 주민교육 사업 활성화에도 도움이 되었다.

2. 정책제언

중앙정부에서의 국민건강증진종합계획은 목표 설정 내용의 범위와 분류, 목표의 구체성과 전략에 시간의 흐름에 따른 변화를 반영하고 있다. 그러나 지역별로 보건의료환경에 큰 차이가 있으며 보건정책과제에 대하여 현실에 맞는 목표설정과 전략수립이 필요하고 목표설정과 실현을 위한 다각적인 노력이 광역시도, 기초지방자체 단위로 이어져야 실효성 있는 결과를 얻을 수 있을 것이다(Choi, 2010).

국민건강증진종합계획은 법에 따라 5년마다 재수립 하여 제4차 HP2020이 2015년에 제3차의 중간 수정 형태로 수립되었다. 광역시도 및 기초자치단체가 이와 관련한 계획을 마련하기 위해서는 최소 2~3년의 시간이 필요하다. 여건에 따라서는 현황파악만 이뤄지고 구체적인 목표설정, 사업수행이 이뤄지기 까지는 보다 긴 시간이 필요할 수 있다. 신뢰성, 산출가능성과 같은 지표의 적절성과 환경의 변화에 따라 기준지표를 수정・보완하는 것은 필요하겠으나 현장에서 이를 반영하여 일관성 있게 모니터링 할 수 있도록 충분한 시간과 지원이 함께 있어야 할 것이다(Kim, 2017).

심뇌혈관질환 예방관리 사업의 효과를 총체적으로 파악하기 위해서는 질병의 발생과 관리, 개인의 행동지표만이 아니라 사회환경 측면에 대해서도 광역시도・지방자치단체 단위의 평가와 모니터링이 이뤄져야 한다. 인구집단에 따라 사회환경적 특성, 건강행태, 질병의 발생과 관리를 연계분석하여 실제로 변화 가능한 인구집단 또는 지역단위의 현황자료를 산출하고 개입을 통한 변화를 측정하여 지역기반의 질병예방 및 관리와 건강증진 모형을 만들어가는 것이 필요하다. 심뇌혈관질환 예방관리의 다양한 측면의 연관지표 간 연계를 통한 부문간 협력과 지속적인 모니터링에 대한 유인 수단, 성과에 대한 보상이 적절하게 이뤄진다면 분야간 목표와 사업이 연관되어 사업효과도 극대화할 수 있을 것이다(Choi, 2010; Kim, 2017). 이때 평가는 추진하는 사업이 목적에 맞는지 판단하고 미진한 사업이나 전략을 수정하여 사업의 효과적인 추진과 활성화를 꾀하는 본래의 목적에 따라야 할 것이다(Choi, 2010).

국민들의 건강증진과 질병의 예방관리를 위해서는 보건의식 및 행태 파악이 1순위이나(Yoon, 2000), 의식과 행태 변화에 따른 효과의 크기에 대해서는 계량적인 예측과 평가가 거의 이뤄지지 않고 있다. 예를 들어 제3차 HP2020의 심뇌혈관질환에서 핵심지표인 30세 이상 고혈압 치료율의 경우, 기초지방자치단체 수준에서 연도별 조사대상자 수는 90명 정도로 연도별 지표 수치는 불안정하여 4년의 자료를 통합 분석해야 수치 산출이 가능하다는 보고도 있다(KCDC, 2018; Park et al., 2018).

지역 간 또는 전국과의 비교 시 표준화율이 필요하므로 표준인구가 변경되는 경우에는 이에 대한 안내와 표준화율 재산출에 대한 자료와 가이드가 지역단위까지 제공되어야 할 것이다. 그리고 조사와 수치만이 아니라 지표산출의 표준기준 제시와 지표의 해석 및 활용에 대해 국가・지역단위 보건통계생산 및 평가체계(Yoon, 2000)와 지역단위 보건통계・지표가 환경변화에 맞춰 체계적이고 효율적으로 개발, 생산, 관리될 수 있도록 지원이 필요할 것이다(Chang, 2011).


Ⅴ. 결론

HP2020의 경우 국가수준에서 다년간에 걸쳐 경험을 축적하고 보완이 이뤄졌으나 상대적으로 광역시도 및 기초자치단체 단위에서는 이러한 경험이 부족한 실정이다. 이러한 관점에서 이 연구의 의의는 국가수준의 목표를 근거로 광역시도 단위 목표 설정과 4년간의 모니터링 및 결과 공유를 시도한 것에 있다. 중앙정부에서는 2017년부터 심뇌혈관질환의 예방 및 관리에 관한 법률을 시행하고 2018년에 제1차 심뇌혈관질환관리 종합계획(2018~2022)을 발표하며 시・도 심뇌혈관질환관리사업의 중요성을 천명한 만큼 앞으로 심뇌혈관질환 관련 우선순위 설정, 계획 수립, 전략 및 사업 실행에 대한 요구는 더 많아질 것이다.

그러나 이 연구에는 다음과 같은 한계도 존재한다. HP2020의 지표 중 G도의 심뇌혈관질환 관리 지표를 선정하는데 산출 가능성만 반영한 것이다. G도의 지표 산출에 자원 투입이 선행되지 않은 상황에서 확보 가능한 2차 자료 만을 활용해야했던 현실을 고려한 제한적 선택이었으나 아쉬운 부분이다. 이로인해 HP2020 지표의 완벽한 재현이 불가능 했고, 연간 지표결과는 불안정하다는 것을 감안해야 했다. 향후 연구의 방향은 이러한 한계의 개선에 대한 고민과 함께 2018년 까지의 목표 달성여부의 점검과 결과 공유 및 원인 분석 등이 가능할 것이다.

아울러 이 연구에서 제시한 내용은 1개 광역시도의 경험에 불과하다. 향후 HP2020 목표 지표에 대한 17개 광역시도 차원의 목표설정 및 모니터링 과정과 방법을 비교하여 제시하는 연구가 이뤄진다면 보다 다양한 사례, 방법에 근거하여 각 광역시도에 맞는 방안을 모색하는데 큰 도움이 될 것이다. 그리고 국가, 광역, 기초자치단체 수준에서 목표, 전략, 역할분담을 위한 합의를 도출하고 공통의 목표를 일관성 있게 추진할 수 있도록 다양한 지원 및 관리체계와 유인책을 개발하고 활용할 수 있기를 기대한다.


Acknowledgments

본 연구는 강원도 심뇌혈관질환예방관리사업지원단의 2014∼2018년 사업의 일환으로 이루어졌음


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