Current Issue

역량강화란 개인의 능력이 지속적으로 적절한 기능을 할 수 있도록 강화시키는 것을 말하며(Hawe, King, Noort, Gifford, & Lloyd, 1998), 보건의료인의 역량강화란 의료시스템의 지속을 위해 잘 훈련되고 숙련된 보건의료인력을 배출하여 모든 이들의 효과적인 건강증진을 위해 업무를 할 수 있게 하는 것을 말한다(Yvonne & Stefanus, 2019). 전 세계보건 수준의 향상을 위해 World Health Organization[WHO] (2016)는 보건 분야 인력 개발을 위한 글로벌 전략을 개발하였으며, 세계은행(World Bank)은 사하라이남 아프리카 국가들을 대상으로 보건인력자원 개발 활동을 지속적으로 지원하고 있다(Edward & Kathryn, 2006). 하지만 이러한 국제기구들의 노력에도 불구하고 아직까지 개발도상국가들의 대부분은 보건의료인력을 위한 전문직간의 교육과 실습이 제대로 이루어지지 않고 있으며(Sunguya, Hinthong, Jimba, & Yasuoka, 2014) 지속적인 보건의료인력의 부족 현상을 보이고 있다(Aluttis, Bishaw, & Frank, 2014).

UN에서 설정한 8개의 새천년 개발목표(Millennium Development Goals, MDGs) 중 3개가 보건 관련 목표로 이는 2000년부터 2015년까지 지난 15년간 보건 분야에 대한 전 세계의 폭발적인 관심과 선진국의 개발 원조의 지원 증대를 이끌어 냈다. 이를 통해, 전 세계 보건의료 수준은 놀라운 개선을 가져왔는데 괄목할만한 성과로는 5세 미만 사망률이 1990년 1000명당 90명에서 2015년 43명으로 감소했으며, 모성 사망비는 1990년 10만 명당 380명에서 2013년 210명으로 감소하였다. 또한, 말라리아 발생률은 37%로 감소하였으며, 사망률은 58%로 감소하였다(United Nations[UN], 2015). 이렇듯 전 세계적으로 놀라운 성과를 이루었지만 지역적 불평등은 여전히 남아 있으며 사하라이남 아프리카의 보건 수준은 매우 열악한 실정으로 MDGs 목표치에 크게 미치지 못하고 있다. 콩고민주공화국(DR Congo)은 사하라이남 아프리카 국가 중 가장 열악한 보건수준을 보이고 있는 나라 중 한 곳으로 모성 사망비는 693명으로 184개국 중 상위 10위, 영아 사망률을 66.7명으로 224개국 중 8위(The World Factbook, 2018), 5세 미만 아동 사망은 91.1명으로 195개국 중 9위로 매우 높다(United Nations International Children's Emergency Fund[UNICEF], 2018). DR콩고의 이러한 높은 모성 사망과 5세 미만 아동 사망에 영향을 미치는 요인들로 여러 가지를 꼽을 수 있는데 가장 흔한 이유로는 다른 아프리카 개발도상국과 마찬가지로 보건의료서비스 제공 인력 측면에서 훈련된 고급 인력의 해외 유출, 도시로의 인력 집중 등이며, 교육측면에서는 개선되지 못한 교육 환경, 교과서의 이론적 내용에만 국한된 교육 과정의 문제(Nam, 2016) 등이며, 질 높은 임산부 관리 및 분만 관리가 필요함에도 보건의료기관의 환경적 취약과 분만을 보조하는 역량을 갖춘 인력의 부족으로 볼 수 있다(Tuncalp et al., 2015). 이러한 상황은 DR콩고의 기관 분만율은 90%이상으로 타 개발도상국가에 비해 매우 높은 비율을 차지하나(USAID, 2016) 높은 모성 사망비를 보이고 있다는 것에서 확인 할 수 있다. 기관 분만이란 숙련되고 유능한 보건의료인의 전반적인 감독아래 응급상황을 대처할 수 있는 환경이 갖춰진 보건의료기관에서 출산을 하는 것으로 정의되며(Munjia, Kaushik, & Agnihotri, 2009) 이는 단순히 보건의료기관에서 출산을 하는 것이 아니라 숙련되고 자격을 갖춘 보건의료인이 분만을 보조해야만 한다는 것을 말한다. DR콩고는 대부분의 보건의료기관 보건의료인의 교육 수준이 낮으며, 전통산파들에 의존하여 분만을 집도하는 경우도 있어 모성 사망비를 낮추기 위해 보건의료기관에서 근무하는 보건의료인의 역량강화가 시급한 실정이다.

본 연구는 한국국제협력단의 지원 하에 DR콩고 Kwango주 Kenge지역에서 보건의료인을 대상으로 모자보건관련 역량강화 교육을 실시한 후 각 모자보건사업 역량강화 교육에 대한 교육프로그램의 효과성 파악을 위해 지식, 태도, 수행, 수행 자신감 향상여부를 확인하여 개발도상국 보건의료인들의 효과적인 역량강화 교육 지원 방법과 개발의 지속가능성 확보를 모색하기 위한 기초 자료를 제공하고자 하며 구체적 연구 목적은 다음과 같다.

첫째, 보건의료인의 인구사회학적 특성에 대해 확인한다.

둘째, 보건의료인의 역량강화 교육 전후 지식, 태도, 수행, 수행자신감의 변화정도를 확인한다.

셋째, 보건의료인의 성별과 직급에 따른 교육 전후 지식, 태도, 수행, 수행자신감의 변화정도를 확인한다.

OECD DAC(Development Assistance Committee)가 정한 최빈국 중에 하나인 DR콩고는 세계 여러 나라로부터 원조를 받고 있는 국가로, 한국은 2009년부터 KOICA를 통해 DR콩고에 다양한 지원 활동을 하고 있다. 본 모자보건 사업을 시행한 Kenge 및 Boko지역은 수도인 Kinshasa에서 차량으로 4시간가량 떨어진 시골지역으로 보건환경이 매우 열악하다. 특히, 보건의료인력의 부족현상이 뚜렷하여 사업 대상지 보건의료기관에서 근무하는 의료인은 대부분 간호사였으며, 보건의료기관에서 진료를 하는 의사인력은 12명뿐이었다. 또한, 간호사들은 대부분 간호고등학교를 마친 후 근무를 하는 A2 간호사들이며 모자보건 사업이 시행되기 전 5년간 보건의료인들을 대상으로 한 어떠한 형태의 모자보건 관련 보수교육도 받은 경험이 없는 상황으로 보건의료기관의 주요 활동인 모자보건 관리의 안정적 활동을 위해서 모자보건 역량강화 교육이 시급한 실정이었다(Nam, So, Park, & Song, 2013). 이에, 본 연구는 DR콩고 보건부 산하 국가 보건 교육프로그램과 함께한 모자보건 종합 교육프로그램으로 보건의료인을 대상으로 2016년 1월부터 8월까지 총 6회의 교육을 실시하였다.

교육을 받은 대상자는 총 369명이었으며 이중 남성은 222명, 여성은 147명으로 남성이 많았으며, 모든 교육에서 A1간호사의 비율이 가장 높았다. 아프리카 특성상 가사일은 주로 여성이, 외부 활동을 통하여 경제적 활동은 남성의 일이라 여겨지며, 남성의 교육수준이 여성보다 높다는 것은 이미 잘 알려진 사실이다. 이에 따라, 보건의료인처럼 일정한 수준이상의 정규 교육을 받아야만 전문 인력으로서 근무를 할 수 있는 전문직의 경우 남성이 여성보다 그 수가 더 많을 것이며, 역량강화 교육에 참석 할 수 있는 보건의료기관에 근무하는 여성의 비율이 남성보다 낮았을 것으로 생각 할 수 있다.

본 연구는 모자보건 역량강화 교육을 통해 보건의료인의 지식, 태도, 수행, 수행 자신감의 모든 교육에서 통계적으로 유의한 차이를 보여 교육전보다 교육후의 점수가 상승한 것을 확인하였다. 보건의료인을 대상으로 실시한 교육을 통한 지식, 태도, 수행, 수행 자신감의 변화를 확인한 선행 연구의 결과와 비교해 보면 MacLeod 등 (2011)의 연구에서는 케냐와 잠비아에서 보건의료인을 대상으로 외상 환자 관리 교육을 시행하여 교육 전후 지식과 수행 자신감이 통계적으로 유의한 차이가 있었으며, Macleod, Jones, Aphivantrakul, Chupp와 Poenaru (2011)의 연구에서는 케냐의 보건의료인을 대상으로 기본 임상 처치 교육을 실시하여 지식, 태도, 수행이 유의한 차이를 보여 본 연구 결과와 같았다. 또한, Smith 등 (2013)의 연구에서는 DR콩고, 에티오피아, 케냐, 요르단 보건의료인을 대상으로 성폭행 피해자에 대한 구호교육을 실시하여 지식, 태도, 수행, 수행 자신감에 대한 변화를 확인하였는데 DR콩고 교육생 39명의 지식과 수행 자신감이 통계적으로 유의하게 변하여 본 연구의 결과와 일치하였으나 수행의 변화는 측정을 하지 못하였고, 태도의 변화는 통계적으로 유의하지 않아 본 연구결과와는 차이가 있었다. Bang 등 (2014)의 연구에서는 에티오피아 간호사들을 대상으로 모자보건교육을 실시하여 지식과 수행 자신감이 통계적으로 유의한 차이를 보여 본 연구 결과와 일치하였다. 여러 선행연구에서 지식, 수행, 수행 자신감이 유의하게 상승하여 본 연구와 일치하였으나 태도의 경우 일부 선행연구의 결과와 일치하지 않은 것으로 나타났다. 선행 연구에서는 태도가 교육을 받는 사람의 교육 전 지식수준에 영향을 받는다고 설명하고 있어(Park & Park, 2014) 본 연구의 대상자들이 모자보건 관련 이전 교육 경험이 없으며, 간호 교육을 받은 기간과 수준이 다양함을 고려할 때 태도의 변화에 영향을 미친 것으로 생각된다. 향후, 다양한 주제의 역량강화 실시 계획 단계에서 보건의료인들에게 각 교육 시행의 필요성과 지식수준을 확인하고 이를 교육 프로그램 수립에 반영한다면 보다 효과적인 결과를 이끌어 낼 수 있을 것으로 생각된다.

모자보건 역량강화 교육 전후의 지식, 태도, 수행, 수행 자신감 점수 변화가 남성과 여성간의 차이가 있는지 확인해 본 결과 모든 교육에서 남성과 여성간의 점수 변화의 차이가 없었으나 신생아 필수처치 교육의 태도에서 남성보다 여성의 점수변화가 .92±.684점으로 남성의 .52±.685보다 커 통계적으로 유의한 차이를 나타냈다. 이러한 결과는 Smith 등(2013)의 연구에서 교육전후 태도의 변화를 성별로 나누어 확인한 결과 남성의 태도 변화의 점수는 통계적으로 유의하지 않았으나 여성의 점수 변화는 교육전후 통계적으로 유의한 차이를 보여 본 연구 결과와 유사하였다. 이는 여성이 역량강화 교육을 통해 교육 내용에 대한 태도의 변화가 남성보다 크다고 설명 할 수 있으나 본 연구에서는 신생아 필수 처치 교육 외에 5개 교육에서는 남성과 여성간의 교육 전후의 지식, 태도, 수행, 수행 자신감의 변화가 없어 남성과 여성간의 차이를 확인하기 위한 연구가 더 수행될 필요가 있을 것이다.

직급에 따른 지식, 태도, 수행, 수행 자신감 점수 변화차이 분석에는 직급의 따른 교육변화의 차이가 있는 것으로 확인되었다. 첫 번째 교육인 신생아 필수처치 교육에서는 A2간호사의 지식, 태도, 수행 자신감의 변화가 다른 직급보다 더 큰 것으로 확인되었으며, 의약품관리 교육에서는 의사 직급의 지식변화가 다른 직급보다 더 큰 것으로 확인되었다. 또한, 분만 및 신생아 관리 교육에서는 A3간호사의 지식, 태도, 수행자신감변화가 다른 직급보다 큰 것으로 확인되었다. Smith 등 (2013)의 연구에서는 의사, 간호사, 조산사, 기타 의료인으로 나누어 교육의 전후 변화 차이를 확인하였으며, 간호사/조산사 직군에서 유의한 차이를 보였다. 또한, Chimango 등 (2009)의 연구에서는 말라위 도시지역 병원에서 근무하는 의료인 중 임상에서 직접 의료를 수행하는 직군과 임상업무를 지원하는 직군사이에 교육 후 직접 의료를 수행하는 직군의 변화가 더 커 임상에서 직접 의료서비스를 제공하는 인력이 교육 효과성이 더 좋다는 것을 확인하였다. 본 연구에서는 각 교육의 주제에 따라 의사와 간호사 직급 간의 유의한 차이를 나타내었는데, 이는 선행 연구에의 결과에서 확인 할 수 있듯이 임상에서 직접 수행하는 담당 업무에 따라 차이를 나타낸 것으로 이해 할 수 있겠다. 하지만 개발도상국에서 흔히 발생하는 업무의 잘못된 이동, 역할의 모호함 등의 문제를 감안하여(Fulton et al., 2011) 보건의료기관내에서의 직급간의 업무 확인 및 실제적인 수행 행태 등에 대한 연구가 필요하다고 생각된다.

모든 나라에서 보건 의료 인력의 역량은 매우 중요하나 특별히 개발도상국에서의 보건의료인은 단순히 의료기관에서 의료 서비스를 제공하는 역할뿐 아니라 보건 의료시설의 환경을 관리하는 관리자 및 보건 교육을 통해 지역사회 보건 수준을 높이는 교육자의 역할 등 지역사회에 있어 다양한 역할을 담당하고 있기 때문에 이들을 위한 지속적인 교육과 역량강화는 매우 중요하다. 선행연구에서는 보건의료인의 지속적 역량강화의 중요성에 대해 5세 미만 아동의 다양한 원인에 의한 사망을 예방하기 위해 역량 있는 보건의료인의 다양한 활동과 적극적인 질환 관리가 필요하다(Robert, Saul, & Jennifer, 2003)고 하였으며, 보건의료인의 응급 대처 능력은 환자의 생존율을 높이는데 필수적이라 하였다(Cho et al., 2010). 또한, 의약품의 접근성과 효율성을 높이며, 투약오류 예방을 위해 보건의료인들의 지속적인 교육이 필요하다고 강조하였다(Wananani, Mabedi, Esther, & Motshedisi., 2015; Bernard, Pierre, Patrice, & Jacques, 1999). 이처럼 지역사회의 보건 수준을 유지 관리하는 중심인력인 보건의료인에 대하여 포괄적인 모자보건 역량강화 교육을 실시한 것은 모자보건 관리 수준을 높여 단기적으로는 지역사회 모자보건 수준을 높이며 장기적으로는 DR콩고의 5세 미만 아동 사망률과 모성 사망비를 낮추는데 크게 기여 할 수 있을 것으로 기대된다.

2015년 9월 MDGs의 뒤를 이어 SDGs가 발표되었지만 SDGs 보건 목표(SDGs 3) 중 모자 보건의 향상과 교육의 평등 달성 목표는 여전히 주요 목표로 포함되어 있다. 사하라 이남 아프리카의 높은 모성 사망비와 5세 미만 아동 사망률을 낮추기 위해서는 세계 각국의 지속적인 관심과 다각적 지원이 필요하며 가임기 여성인 청소년, 성인, 장년에 이르기까지 모든 생의 주기별 지원에 대한 고려가 절실하다(Kerber et al., 2007). 또한, 가정, 지역사회, 의료기관 등 모성과 아동이 생활하고 서비스를 받는 모든 곳에서의 관심을 이끌어내고 아프리카 지역이 가지고 있는 문화적, 환경적 특성을 고려한 사업이 개발 시행되어야 하겠다.

본 연구는 KOICA사업의 일환으로 이루어져 특정 지역에 국한되어 연구가 진행되었으며 본 연구의 결과를 아프리카 개발도상국 전체에 적용하는 데는 한계가 있다.

SDGs시대의 대두로 전 세계의 균형 있는 개발과 형평성에 대한 모색이 계속되고 있다. 본 연구는 개발도상국의 열악한 보건환경에서 가장 취약군인 모성과 아동의 보건수준을 향상시키기 위해 이들의 건강관리에 중요한 역할을 담당하는 보건 의료 인력을 대상으로 모자보건 역량강화 교육을 실시하였으며, 교육의 효과성을 확인하였다. 교육 전후의 지식. 태도, 수행 및 수행 자신감은 모든 교육에서 유의한 차이를 보여 교육을 통해 지식, 태도, 수행, 수행 자신감에 긍정적인 효과를 미쳤음을 확인하였다. 대부분의 개발도상국은 전반적으로 보건환경이 매우 열악하며, 그중에서도 DR콩고는 보건환경 개선에 많은 시간이 필요하다. 지속적인 보건의료인력에 대한 모자보건 역량강화를 통해 유능한 인적 자원의 개발은 보건환경을 개선하여 장기적으로 국가의 보건 수준을 향상시키는데 매우 중요한 역할을 수행할 수 있을 것으로 기대되며 DR콩고의 모자보건 수준 향상에 기여 할 수 있어 매우 의미 있는 결과라 할 수 있겠다.