Journal Of Korean Society For Health Education And Promotion
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Current Issue

Korean Journal of Health Education and Promotion - Vol. 36 , No. 2

[ Original Articles ]
Korean Journal of Health Education and Promotion - Vol. 36, No. 2, pp.23-35
Abbreviation: Korean J Health Educ Promot
ISSN: 1229-4128 (Print) 2635-5302 (Online)
Print publication date 30 Jun 2019
Received 13 May 2019 Revised 11 Jun 2019 Accepted 15 Jun 2019
DOI: https://doi.org/10.14367/kjhep.2019.36.2.23

건강정보 활용능력 활성화를 위한 선행 과제
이주열
남서울대학교 보건행정학과 교수

The necessary tasks for activating health literacy in Korea
Ju Yul Lee
Professor, Department of Health Administration, Namseoul University
Correspondence to : Ju Yul LeeDepartment of Health Administration, Namseoul University. 91, Daehak-ro, Seonghwan-eup, Seobuk-gu, Cheonan-si, Chungcheongnam-do, 31020, Republic of Korea주소: (31020) 충남 천안시 서북구 대학로 91 남서울대학교 보건행정학과Tel: +82-41-580-2333, Fax: +82-41-580-2926, E-mail: Ljy@nsu.ac.kr


Abstract
Objectives

This study aimed to propose the necessary tasks and specific plans for activating health literacy in Korea based on international experience.

Methods

This study is a qualitative research based on literature review. Helath Literacy Centre Europe, U.S. National Library of Medicine, Health Literacy Tool Shed, KISS, and RISS were searched for articles. 63 literatures that satisfied the inclusion criteria were reviewed.

Results

This study suggested ‘geongang jeongbo hwalyong neunglyeog’ as the most appropriate Korean translation term for health literacy. It should be considered that inclusion of health literacy objectives in the National Health Plan 2030 and inclusion of HLS-EU16 or HLS-SF12 survey items in the Korean National Health and Nutrition Examination Survey and the Community Health Survey. Finally, the health education specialist takes charge of the health literacy work.

Conclusions

In order to activate health literacy in Korea, the unification of translation terminology for health literacy, including health literacy objectives in National Health Plan, conducting health literacy surveys at the national level, and the training of professional personnel to take charge of health literacy should be given priority.


Keywords: health literacy, health education, health promotion, health information

Ⅰ. 서론

우리는 건강정보 홍수시대에 살고 있지만 여전히 많은 사람들은 자신들의 건강관리에 필요한 정보를 이해하고 행동하는데 어려움을 경험하고 있다(Cutilli, 2005; Kim, 2018). 이러한 격차를 해결하지 않고 단순히 건강정보만 제공한다면, 건강문제는 쉽게 해결되지 않을 것이다(Carmona, 2006; Carbone & Zoellner, 2012; Oh & Choi, 2015). 활용되지도 못할 건강정보를 제공하는 것은 무책임한 일이며, 그 피해는 해당 당사자뿐만 아니라 국가적으로 감당해야 할 사회적 비용이 된다(Schloman, 2004). 이러한 문제를 해결할 수 있는 방안으로 1974년 헬스 리터러시가 제시(Simonds, 1974)되었으며, 1990년대 후반부터 세계적으로 관심을 받기 시작하였다. 세계보건기구가 건강증진 핵심전략으로 제안하였고(Nutbeam, 1998), 유럽연합집행위원회의 보건정책보고서에 중요성이 언급되었으며(Parker, Ratzan & Lurie, 2003), 2006년 미국에서 성인 대상 헬스 리터러시 조사가 실시되었고(Ratzan & Parker, 2006), 캐나다 공중보건협회가 국가 차원의 비전과 전략을 수립하였다(Rootman & Gordon-El-Bihbety, 2008). 또한, 미국의 Healthy People 2010 및 Healthy People 2020의 세부목표로 제시(USDHHS, 2020)되었으며, 2015년부터 오스트리아, 불가리아, 독일, 그리스, 아일랜드, 네덜란드, 폴란드, 스페인 등 유럽지역 8개 나라가 국가 차원의 헬스 리터러시 조사를 실시하고 있다(Sørensen et al., 2015; Pelikan & Ganahl, 2017). 헬스 리터러시는 주관적 건강수준 향상, 의료비 절감, 건강지식증가, 의료이용 및 병원입원 감소에 효과적인 것으로 알려져 있다(Speros, 2005; Mancuso, 2008; Manganello, 2008; Berkman et al., 2011). 세계보건기구 동남아시아 지역사무소는 헬스 리터러시가 건강수준 및 건강형평성 향상에 매우 효과적인 수단이 될 수 있다(Dodson, Good & Osborne, 2015)고 하였다. 또한, 제9차 국제건강증진회의에서 채택한 상하이 선언문에서도 헬스 리터러시는 건강증진을 위한 역량 강화와 형평성을 가능하게 한다(WHO, 2016)고 하였다.

우리나라에서는 2005년 헬스 리터러시 개념이 처음 소개 되었지만(Kim, Kim, & Lee, 2005), 여러 학문 분야에서 각 연구자별로 다른 번역 용어를 사용하고(Kim, Oh, & Lee, 2013; Kang & Lee, 2015; Chun, Cho, & Kim, 2018)있을 뿐만 아니라 헬스 리터러시 활용과 관련된 정책적 논의는 미흡한 실정이다. 그 동안 국내에서 수행된 대부분 연구들은 헬스 리터러시 수준에 영향을 미치는 요인과 의료서비스를 활용하는 환자의 역량에 초점을 두고 있다(Kang & Lee, 2015; Kim, 2018; Kim, Park, & Choi, 2019). 특히 국가 차원의 건강정책으로 활용되지 못하고 있는 실정이다. 이 연구의 목적은 우리나라에서 헬스 리터러시를 활성화시킬 수 있는 방안을 모색하는 것이다. 특히 해외 경험을 근거로 헬스 리터러시 활성화에 필요한 선행 과제와 구체적인 추진 방안을 제시하는 것이다.


Ⅱ. 연구방법

이 연구는 문헌고찰을 토대로 한 질적 연구이다. 연구대상 자료는 헬스 리터러시의 발전 과정, 개념과 목표, 측정도구 개발, 국가 차원 조사결과, 세계적 동향 등으로 제한하였다. 국외 자료는 Helath Literacy Centre Europe, U.S. National Library of Medicine, Health Literacy Tool Shed를 이용하여 1974년 이후 발간된 42편 논문과 15편 보고서를 수집하였고, 국내 자료는 KISS, RISS를 이용하여 6편 논문을 수집하였다. 한편, 헬스 리터러시에 대한 한국어 번역용어 실태는 Kim 등 (2013) 그리고 Kang과 Lee (2015)의 연구내용에 제시된 논문을 2차분석하는 방법으로 진행하였다. 이 연구에서 한국어 번역 용어를 선정하기 위하여 설정한 세 가지 기준은 첫째 다양한 개념들에 공통적으로 포함된 의미를 전달할 수 있어야 하고, 둘째 추구하는 목표와 미래의 발전 방향이 고려되어야 하며, 셋째 현재 사용되고 있는 번역용어를 우선적으로 고려한다. 그런데 현재 국내에서는 헬스 리터러시에 대한 통일된 번역 용어가 없기 때문에 부득이하게 이번 연구과정에서는 영어 용어를 우리말로 표현한 헬스 리터러시를 사용하였다.


Ⅲ. 연구결과/방법/절차등등..
1. 헬스 리터러시의 의미와 발전과정
1) 주요 기관들의 개념 고찰

Simonds (1974)이 학교 보건교육에 각 학년별 헬스 리터러시 기준 설정을 제안하면서 헬스 리터러시 용어를 처음 사용하였다. 그는 헬스 리터러시를 보건교육의 세부목표로 제시하였을 뿐 그 의미를 구체적으로 설명하지는 않았다. 그 이후 1990년 미국 보건교육협회가 보건교육 관련 용어보고서에 헬스 리터러시를 기본적인 건강정보와 서비스를 얻고, 해석하고, 이해할 수 있는 개인의 능력과 그 정보 및 서비스를 건강을 향상시키는데 사용할 수 있는 역량으로 정의하였다(Joint Committee on Health Education Terminology [JCHET], 1991). 보건교육이 달성해야 할 바람직한 결과로 헬스 리터러시를 고려하였다(National Commission for Health Education Credentialing & Coalition of National Health Education Organizations. USA, 1996). 미국보건교육협회는 10년마다 용어보고서를 개정하고 있는데, 2000년 발간된 보고서에도 동일한 내용이 수록되었다(Gold & Miner, 2002).

1998년 발간된 세계보건기구의 건강증진 용어집에 헬스 리터러시는 개인이 좋은 건강상태를 유지하고 증진하기 위하여 정보를 얻고, 이해하고, 사용할 수 있는 동기와 능력을 결정하는 인지적, 사회적 기술로 정의되었다(Nutbeam, 1998). 한편, 1999년 미국 의학협회는 헬스 리터러시를 의료 환경에 적응하는데 필요한 기초 읽기 및 수리 능력으로 정의하였다. 이 개념은 환자 중심으로 접근했다는 점에서 미국 보건교육 협회 및 세계보건기구에서 정의한 내용과는 구분된다.

2000년 미국 보건복지부(U.S. Department of Health and Human Services [USDHHS])는 는 헬스 리터러시를 건강과 관련된 적절한 결정을 할 때 필요한 기본적인 건강 정보와 서비스를 얻고, 처리하고 이해할 수 있는 개인의 능력 수준으로 정의하였다. 이 개념은 미국의 Healthy People 2010년에서 헬스 리터러시 목표 수립과 헬스 리터러시 실행 전략보고서를 작성할 때 기준이 되었다. 또한 유럽연합은 2003년에 헬스 리터러시의 중요성을 언급하였으며(Parker et al., 2003), 2007년 보고서에 헬스 리터러시는 정상적인 판단을 하는데 필요한 건강정보를 읽고, 걸러내고, 이해하는 능력으로 정의되었다(Pelikan & Ganahl, 2017). 이와 달리 호주 통계청 (2008)은 성인대상 조사결과보고서에서 헬스 리터러시를 약물 및 알코올, 질병예방 및 치료, 안전 및 사고예방, 응급처치, 응급의료, 건강유지와 같은 건강이슈와 관련된 정보를 이해하고 사용하는 데 필요한 지식과 기술로 정의하였다. 이 개념은 설문조사 항목과 관련되었으며, 건강정보 사례를 구체적으로 제시하여 헬스 리터러시와 관련된 지식과 기술의 범위를 설명하였다(Australian Bureau of Statistics, 2008).

캐나다에서는 2006년부터 전문가 패널을 구성하여 국가차원의 헬스 리터러시의 비전 및 전략을 개발하였는데, 캐나다 공중보건협회가 2008년 최종보고서를 발간하였다. 이 보고서에 헬스 리터러시는 일생 동안 다양한 환경에서 건강을 증진, 유지 및 향상시킬 수 있는 정보에 접근하고, 이해하고, 평가하고, 소통할 수 있는 능력으로 정의되었다(Rootman & Gordon-El-Bihbety, 2008). 한편, 미국 의학연구소는 2004년부터 미국 보건복지부가 제시한 개념을 그대로 사용하다가 2009년 내용의 일부를 보완하여 자체 개념으로 사용하였다(Institude of Medicine (US), Hemandez, & Roundtable on Health Literacy, 2009). 그러나 분명한 의미 전달을 위하여 사용 단어를 교체하거나 단어의 위치를 변경하였을 뿐 전체적인 의미는 미국 보건복지부의 개념과 차이가 없다.

2) 주요 학자들의 개념 고찰

초창기 연구 분야에서 대표적인 학자는 세계보건기구의 건강증진 용어집 (1998) 발간의 연구책임자였던 넛빔(Nutbeam)이라고 할 수 있다. Nutbeam(2000)은 부적절한 읽기와 쓰기 능력은 이용하는 의료서비스의 질을 저하시키고, 불필요한 의료서비스 이용 및 비용을 초래하며, 낮은 수준의 헬스 리터러시는 낮은 건강수준과 관련된다고 하였다. 한편, 2000년 논문에서 규정한 헬스 리터러시 개념은 1998년 세계보건기구의 개념과 전체 맥락은 같았지만, 문장을 다듬어서 내용이 좀 더 분명해지도록 하였다. 아울러 헬스 리터러시를 기능적, 소통적, 비판적 유형으로 구분하고 개인에게 지원해야 할 지식과 기술 수준을 구체적으로 제시하였다(Nutbeam, 2000). 이러한 지식과 기술은 개인이 건강과 관련된 의사결정을 할 때 더 큰 자율성과 권한을 갖도록 도와준다(Nutbeam, 2008).

Zarcadoolas, Pleasant와 Greer (2003)는 헬스 리터러시를 건강 정보 및 개념을 찾고, 이해하고, 평가하고, 사용하여 정보에 따라 선택하고, 건강위험을 줄이며, 삶의 질을 향상시키기 위해 사람들이 개발하는 광범위한 기술 및 역량이라고 정의하였다. 이들은 후속연구에서 헬스 리터러시를 기본적, 과학적, 시민적, 문화적 리터러시로 유형을 구분하여 각 영역에서 다루는 내용을 구체적으로 제시하였다(Zarcadoolas, Pleasant & Greer, 2005). 한편, Freedman 등 (2009)은 헬스 리터러시를 지역사회에 이익이 되는 공중보건 결정을 할 때 필요한 정보를 얻고, 이해하고, 평가하고, 행동할 수 있는 개인과 집단의 수준으로 정의하고, 개념 기반, 판단 기술, 시민 의식으로 범위를 구분한 후 각각에 필요한 역량을 제시하였다. 그런데 이들이 제시한 개념 및 내용은 건강에 영향을 미치는 의료적 관점의 요인에서 사회적 수준으로 변화하였고, 개인과 인구집단의 헬스 리터러시를 구분하였다는 점에서 앞의 다른 연구자들이 제시한 개념과는 차별화 된다(Sørensen et al., 2012).

Sørensen 등 (2012)이 기존 연구논문에 제시된 17개 개념을 분석하여 새로운 헬스 리터러시 개념을 제시하였는데, 이 연구에서 헬스 리터러시는 건강과 관련된 결정을 할 때 필요한 건강정보를 확인, 판단, 활용할 수 있는 개인의 지식, 동기부여 및 역량으로 정의되었다. 헬스 리터러시가 필요한 범위를 건강관리, 질병예방, 건강증진으로 구분하고 각 영역별로 필요한 역량을 접근, 이해, 판단, 활용으로 세분화하여 제시하였다.

3) 개념의 핵심 내용

앞의 <Table 1>과 <Table 2>에서 대표적인 기관 및 연구자들이 정의한 헬스 리터러시 개념을 살펴보았다. 각 기관 및 연구자에 따라 사용된 단어와 표현의 차이가 있긴 하지만 헬스 리터러시의 개념에 사용된 핵심단어와 추구하는 방향은 어느 정도는 분명해진다. 그런데 건강정보의 일차적 활용과 관련된 헬스 리터러시의 목표에 대해서는 크게 의사결정(USDHHS, 2000; European Commission, 2007; Institute of Medicine et al., 2009; Freedman et al., 2009; Sørensen et al., 2012)과 건강 향상(AAHE, 1990; WHO, 1998; Ad Hoc Committee on Health Literacy for the Council on Scientific Affairs, American Medical Association, 1999; Australian Bureau of Statistics, 2008; Canadian Public Health Association, 2008; Nutbeam, 2000)으로 나누어지고 있다. 헬스 리터러시에 공통적으로 포함되는 능력은 건강정보를 얻고, 이해하고, 활용하는 것이었다. 그러나 판단 능력은 개념에 따라 포함되지 않는 경우도 있었다. 그런데 헬스 리터러시는 의사결정과 관련되기 때문에 표현된 단어와 상관없이 헬스 리터러시 범위에 판단하는 능력이 포함된다고 보아야 할 것이다. 따라서 헬스 리터러시는 개인이 건강 향상과 관련된 의사결정을 하는데 필요한 건강정보를 얻고, 이해하고, 판단하고, 활용할 수 있는 능력이라고 할 수 있다.

<Table 1> 
Definitions of health literacy in organizations
Organization Definition
AAHE(1990) The capacity of an individual to obtain, interpret, and understand basic health information products and services and the competence to use such information and services in ways which are health enhancing
WHO(1998) The cognitive and social skills which determine the motivation and ability of individuals to gain access to understand and use information in ways which promote and maintain good health
American Medical Association(1999) A constellation of skills, including the ability to perform basic reading and numeral tasks required to function in the healthcare environment
USDHHS(2000) The degree to which individuals have the capacity to obtain, process, and understand basic health information and services needed to make appropriate health decisions
EU(2007) The ability to read, filter and understand health information in order to form sound judgments
Australian Bureau of Statistics(2008) The knowledge and skills required to understand and use information relating to health issues such as drugs and alcohol, disease prevention and treatment, safety and accident prevention, first aid, emergencies, and staying healthy
Canadian Public Health Association (2008) The ability to access, understand, evaluate and communicate information as a way to promote, maintain and improve health in a variety of settings across the life-course
Institute of Medicine(2009) The capacity of individuals to obtain, process, and understand basic information and services needed to make appropriate decisions regarding their health

<Table 2> 
Definitions of health literacy in scholars
Scholar Definition
Nutbeam(2000) The personal, cognitive and social skills which determine the ability of individuals to gain access, to understand and use information to promote and maintain good health
Zarcadoolas, Pleasant & Greer(2003) The wide range of skills, and competencies that people develop to seek out, comprehend, evaluate, and use health information and concepts to make informed choices, reduce health risks, and increase quality of life
Freedman et al. (2009) The degree to which individuals and groups can obtain process, understand, evaluate, and act upon information needed to make public health decisions that benefit the community
Sørensen K et al. (2012) A person's knowledge, motivation, and competencies enabling the identification, appraisal, and application of health information to make health decisions

2. 헬스 리터러시 활성화를 위한 선행 과제
1) 한국어 번역 용어의 통일

국내에는 Kim 등 (2005)이 헬스 리터러시를 의료정보 이해능력으로 번역하여 처음 소개하였다. 현재 국내에서 사용되고 있는 헬스 리터러시에 대한 한국어 번역 용어 실태를 알아보기 위하여 Kim 등 (2013)Kang과 Lee (2015)의 연구에서 각각 활용한 논문제목을 재정리하고 중복 자료를 제외한 후 분석하였다. 2차분석한 총 38편 논문 중 건강정보 이해 능력 13편, 의료정보 이해능력 6편, 헬스 리터러시 5편, 건강정보 활용능력 4편, 건강 문해력 4편, 건강정보 문해력 4편, 의료정보 문해력 2편이었다.

앞의 개념 고찰에서 살펴본 것처럼, 다양하게 정의된 헬스 리터러시 개념들의 핵심은 건강과 관련된 정보를 얻고, 이해하고, 판단하고, 활용할 수 있는 능력이라고 할 수 있다. 기본적으로 글을 읽고 쓰는 기초기술을 국어학자들은 문식으로, 사회교육학자들은 문해로 표기하였다(Lee & Kang, 2008; Kim et al., 2013). 그런데 문해력은 글을 읽고 제대로 이해하는 능력을 의미하지만 시대에 따라 그 의미의 폭을 넓혀왔다. 정보화 사회에서는 읽고, 보고, 쓰고, 듣고, 말하는 능력은 물론이고, 정보를 수집하고 활용하는 능력을 모두 포괄하는 개념으로 이해되고 있다(Lee, 2014). 그러나 학술적 의미가 확대되었다고 하더라도 일반인들이 언어 능력이라는 협의 개념으로 문해력을 인식하고 있다는 점을 고려한다면, 헬스 리터러시 번역에 문해력을 사용하는 것은 적절하지 않다. 개별 단어 중심의 해석에서 벗어나 전체 문장 맥락에서 의미를 살펴보면 건강정보를 얻고, 이해하고, 판단하는 것은 행동을 전제로 하는 것이며 행동하기 위해서는 활용하는 역량이 필요하다고 보아야 한다. Kim 등 (2013)은 헬스 리터러시 속성으로 정보추구, 정보이해, 정보이용을 제시하였고, Kim 등(2019)은 개인의 질병예방 및 건강증진행위 향상을 위해서는 건강정보에 접근하고 이해하는 정도를 넘어서 건강정보를 응용하고 활용하는 역량이 중요하다고 보았다. 따라서 제시된 개념에서 핵심 단어는 활용능력이라고 할 수 있다. 한편, Sørensen 등 (2012)은 헬스 리터러시가 단순히 건강정보를 읽고, 이해하는 능력을 초월하여 건강정보에 대한 접근능력, 이해능력, 판단능력, 활용능력까지를 모두 포함해야 한다고 하였다. 그런데 4개 능력은 순차적으로 진행되며 활용능력이 최종적으로 추구되어야 할 결과이고 가장 핵심 능력이라고 보아야 한다. 따라서 앞의 연구방법에 제시된 헬스 리터러시의 한국어 번역 용어 선정기준을 적용하면, 건강정보 활용능력이 가장 적절한 번역 용어가 된다.

2) 국민건강증진종합계획에 헬스 리터러시 세부목표 포함

세계보건기구는 건강증진의 중요한 전략으로 헬스 리터러시를 고려하고 있으며(Nutbeam, 1998; Dodson et al., 2015; WHO, 2016), 2008년 캐나다를 시작으로 2015년부터는 유럽 및 아시아 지역의 여러 나라들도 정책적으로 관심을 기울이고 있다. 특히 미국은 2010년부터 건강증진 및 질병예방 계획(Healthy People)의 목표로 포함시켰을 뿐만 아니라 국가 차원의 헬스 리터러시 실행계획을 수립하여 지원하고 있다(USDHH, 2010). 우리나라는 국민건강증진법 제4조에 근거하여 5년마다 국민건강증진종합계획을 수립하고 있다. 2020년에 국민건강증진종합계획 2030을 수립하게 되는데, 이번 계획에 헬스 리터러시 관련 내용을 포함시켜야 할 것이다. 제3차 국민건강증진종합계획부터 건강형평성이 목표로 제시되고 있는데, 세계보건기구 (2016)는 헬스 리터러시가 건강증진을 위한 역량강화와 형평성을 가능하게 한다고 하였다. 또한, 헬스 리터러시는 이환율과 사망률과도 관련(Baker et al., 2007; Moser et al., 2015)되기 때문에 건강 정책에서 중요하게 다루어야 할 영역이다. 따라서 국민건강증진종합계획 2030의 세부목표로 헬스 리터러시와 관련된 성과지표를 포함시켜서 관리하는 것이 필요하다.

미국의 Healthy People 2020에 포함된 헬스 리터러시 내용은 우리나라 국민건강증진종합계획 2030을 작성할 때 참고가 될 수 있을 것이다. Healthy People 2020에서 헬스 리터러시는 건강의 사회적 결정요인으로 다루어져 보건의사소통 및 보건정보기술 영역에 포함되어 있다. 헬스 리터러시 향상과 관련해서 Healthy People 2020에는 3개 세부목표 및 각각의 실천전략이 제시되어 있다. 세부목표로는 지침 제공자 증가, 지침 따르는 방법 설명을 요청한 환자 수 증가, 양식 작성을 지원할 수 있는 인력 증가를 제시하였으며, 이를 실천하기 위한 구체적 전략으로 특정 질병이나 건강상태에 대한 지침 제공, 환자에게 지침 따르는 방법 설명 요청, 양식 작성 지원을 제시하였다<Table 3>. 그런데 미국의 경우는 의료기관 특히 환자와 관련된 내용이기 때문에 우리나라의 건강정책에서 그대로 채택하는 것은 적합하지 않다. 우리나라는 Sørensen 등 (2012)이 제시한 모형을 참고하여 건강관리, 질병예방, 건강증진의 각 영역별로 헬스 리터러시 핵심역량 1-2개를 제시하는 것이 바람직할 것이다.

<Table 3> 
Health literacy sub-objectives & strategies in Healthy People 2020
Sub-objectives Strategies Target
(%)
Increase the proportion of persons who report their health care provider always gave them easy-to-understand instructions about what to do to take care of their illness or health condition Giving instructions about what to do about a specific illness or health condition that are easy to understand 64.1 -> 70.5
Increase the proportion of persons who report their health care provider always asked them to describe how they will follow the instructions Asking patients to describe how they were going to follow these instructions(the first step of the Teach-Back method) 24.4 -> 26.9
Increase the proportion of persons who report their health care providers’ office always offered help in filling out a form Offering help in filling out forms 14.8 -> 16.3
Source: Rivised based on Healthy People 2020, DHHS

3) 국가 차원의 헬스 리터러시 실태조사 실시

헬스 리터러시에 대한 조사결과는 진료서비스 제공, 지역사회 참여 방법, 건강서비스 계획, 보건교육 계획, 정책 개발을 할 때 사용될 수 있다(WHO Regional Office for Europe, 2013). 그런데 헬스 리터러시 조사와 관련해서 우리가 결정해야 할 것은 조사방식과 측정도구이다. 조사방식은 예산지원과 관련되기 때문에 현실적인 여건을 고려하지 않을 수 없다. 미국의 경우를 보더라도 교육부가 주관하는 국가 성인 문해력 조사(National Assessment of Adult Literacy)에서 발전하였다. 1992년 조사결과 분석과정에서 문해력 수준이 낮은 사람들의 건강관리에 문제가 있다는 것이 확인되면서 헬스 리터러시에 관심을 기울이기 시작하였고(Kirsch, Jungeblat, Jenkins, & Kolstad, 1993), 그 이후 언어 능력에 대한 문해력과 구분되는 독자적인 개념으로 헬스 리터러시가 시작되었다(Lee, Arozullah, & Cho, 2004). 2006년에 헬스 리터러시 측정을 위한 별도의 조사항목을 포함시켜 국가차원의 성인 대상 조사가 실시되었다(Ratzan & Parker, 2006). 2011년부터는 의료지출 패널조사를 이용하여 Healthy People 2020에 제시된 헬스 리터러시 수준을 측정하고 있다(USDHHS, 2020).

이번 연구에서는 질병관리본부가 주관하는 국민건강영양 조사 및 지역사회 건강조사에 헬스 리터러시 조사항목을 포함시켜서 실태조사를 실시하는 방안을 제시한다. 국민건강영양조사는 국민건강증진법 제16조에 근거하여 시행되는 전국 단위의 조사로 매년 만 1세 이상 가구원 약 1만명을 조사한다. 한편, 지역사회 건강조사는 지역보건법 제4조에 근거하여 시■도 및 시■군■구 단위의 건강통계를 산출하기 위해서 성인 대상으로 실시되고 있다. 국민건강영양조사는 전국단위의 통계를 생산하고 지역사회 건강조사는 지역단위 통계를 생산하고 있는 것이다. 따라서 현재 실시되고 있는 국민건강영양조사 및 지역사회 건강조사를 활용한다면, 전국단위와 지역단위에서 헬스 리터러시 수준을 측정할 수 있을 것이다. 특히 국민건강영양조사를 활용할 경우 생애주기별로 우리나라 국민들의 헬스 리터러시 수준을 측정할 수 있을 것이다. 다음으로 고려해야 할 것은 헬스 리터러시 측정도구이다. 국제적으로 여러 종류의 측정도구가 개발되었고, 일부는 국내에도 한국어 판으로 소개되었다(Kim et al., 2005; Chun et al., 2018; Kim et al., 2019). 측정도구는 의료서비스 이용과 관련된 환자의 역량에 초점을 둔 것과 일반적인 건강관리 상황에 적용한 것으로 구분할 수 있다(Sørensen et al., 2012). Davis, Crouch, Wills, Miller와 Abdehou (1990)은 의료분야에서 환자의 언어능력에 관심을 갖기 시작하였고, 1991년 환자들의 문해력 수준 측정도구(REALM)를 최초로 개발하였다(Davis et al., 1991; Davis et al., 1993). 그 이후 의료서비스 이용과 관련된 측정도구는 연구목적에 따라 세부적으로 발전하고 있다. 그런데 헬스 리터러시에 영향을 미치는 요인에는 개인적 특성 외에 가족 및 지역사회의 특성이 있기 때문에 측정도구는 개인을 포함하여 개인이 속한 가족 및 지역사회를 포괄적으로 다루어야 한다. Sørensen 등 (2012)은 헬스 리터러시 수준을 향상시키기 위해서는 개인적 헬스 리터러시 관련 문제를 해결하는 것만으로는 충분하지 않고, 지역사회 인구집단 접근이 필수적이라고 하였다. 따라서 국민건강영양조사 및 지역사회 건강조사에 사용할 측정도구는 인구 집단의 헬스 리터러시 수준을 확인할 수 있어야 한다. 이번 연구에서는 국가 차원에서 사용할 측정도구로 HLS-EU16 또는 HLS-SF12 중 하나를 선택할 것을 제시한다. HLS-EU16 (Pelikan & Ganahl, 2017)와 HLS-SF12(Duong et al., 2019)은 세계보건기구 유럽지역사무소가 개발한 HLS-EU를 활용하여 축소형으로 개발된 측정도구이다. HLS-EU 측정도구(Sørensen et al., 2013; Sørensen et al., 2015)는 47개 설문항목으로 구성되어 헬스 리터러시 조사를 별도로 진행할 경우에는 적합할 수 있지만, 이 연구에서 제안한 조사방식 즉, 국민건강영양조사 및 지역사회 건강조사 항목에 포함 시켜서 측정조사를 할 경우에는 설문항목이 많다는 단점이 있다. 이런 불편함 해결하기 위하여 16개 문항 구성된 축소형 HLS-EU16을 개발하였다. 이와 별개로 2019년 아시아 헬스 리터러시 연맹이 HLS-EU를 활용하여 아시아 지역의 특성에 적합한 축소형 HLS-SF12를 개발하였으며, 인도네시아, 카자흐스탄, 말레이시아, 미얀마, 태국, 베트남 등 6개국이 조사에 참여하여 타당성이 검증되었다(Duong et al., 2019). 축소형 HLS-EU16 및 HLS-SF12는 4점 척도(매우 쉬움, 쉬움, 어려움, 매우 어려움)로 질문이 구성되어 있다. HLS-EU 측정도구는 2015년부터 오스트리아, 불가리아, 독일, 그리스, 아일랜드, 네덜란드, 폴란드, 스페인 등에서 사용되고 있으며(Sørensen et al., 2015), HLS-EU16은 이스라엘, 벨기에, 독일, 몰타, 스웨덴 등에서 사용되고 있다(Pelikan & Ganahl, 2017). 따라서 우리나라의 경우 현재 개발된 HLS-EU 축소형 측정도구 중 하나를 선택하여 사용하는 것이 바람직할 것이다<Table 4>. 그런데 국민건강영양조사 및 지역사회 건강조사는 각각의 조사특성이 다르기 때문에 축소형 측정도구를 결정한 후 국가 정책과 관련된 설문항목은 국민 건강영양조사에 포함시키고, 세부 실행사업과 관련된 설문항목은 지역사회 건강조사에 포함시켜서 진행하는 것이 바람직할 것이다.

<Table 4> 
The short form of health literacy measurement based on HLS-EU
HLS-EU16 HLS-SF12
Health care find information on treatments of illness that concern you? find information on treatments of illness that concern you?
find out where to get professional help when you are ill? understand the leaflets that come with your medicine?
understand what your doctor says to you? judge the advantages and disadvantages of different treatment options?
understand your doctor’s or pharmacist’s introduction on how to take a prescribed medicine? call an ambulance in an emergency?
judge when you may need to get a second opinion from another doctor?
use information the doctor gives you to make decisions about your illness?
follow instructions from your doctor or pharmacist?
Disease prevention find information on how to manage mental health problems like stress or depression? find information on how to manage mental health problems like stress or depression?
understand health warnings about behaviour such as smoking, low physical activity and drinking too much?
understand why you need health screenings? understand why you need health screenings(such as breast exam, blood sugar test, blood pressure)?
judge if the information on health risks in the media is reliable? judge which vaccinations you may need?
decide how you can protect yourself from illness based on information in the media? decide how you can protect yourself from illness based on advice from family and friends?
Health promotion find out about activities that are good for your mental well-being? find out about activities(such as meditation, exercise, walking, Pilates ect.) that are good for your mental well-being?
understand advice on health from family members or friends? join a sports club or exercise class if you want to?
understand information in the media on how to get healthier? understand information in the media(such as Internet, newspaper, magazines) on how to get healthier?
judge which everyday behaviour is related to your health? judge which everyday behaviour(such as drinking and eating habits, exercise ect,) is related to your health?

4) 헬스 리터러시를 담당할 전문 인력 양성

개인 수준의 헬스 리터러시 수준을 향상시키기는 두 가지 방안은 첫째, 건강정보 제공자가 소비자인 개인 역량을 고려하여 적절한 수준으로 정보를 제공하는 것이고(Brach, 2017), 둘째 헬스 리터러시와 관련된 개인 역량을 강화시키는 것이다. 그런데 개인의 헬스 리터러시 수준은 개인적 역량 뿐만 아니라 해당 개인이 소속된 가족 및 지역사회의 역량과도 관련되어 있다(Nutbeam, 2008; Sørensen et al., 2012). Freedman 등 (2009)은 헬스 리터러시 수준을 향상 시키기 위해서는 개인 및 지역사회 구성원들이 공동체의 건강문제를 인식하고 시민 참여를 통하여 문제를 해결할 수 있도록 시민행동, 리더십 등의 역량을 키워주어야 한다고 하였다. 헬스 리터러시 수준을 효과적으로 향상시키기 위해서는 관련된 여러 활동을 수행할 전문 인력이 고려되어야 한다. 헬스 리터러시 전문 인력은 건강정보 제공자가 적절한 수준으로 정보를 제공하고 있는지를 모니터링한 후 적절한 의사소통 방법을 코칭해 주고(Tappe & Galer-Unti, 2001), 소비자가 헬스 리터러시 역량을 갖출 수 있도록 지원하여야 한다. 이와 같은 헬스 리터러시 관련 업무는 보건교육사가 담당하는 것이 적합할 것이다. 그런데 헬스 리터러시를 담당할 전문 인력은 본인이 정보제공자가 될 수도 있지만 다른 정보제공자와 소비자인 개인의 헬스 리터러시 수준을 향상시키는 역할을 담당해야하기 때문에 우선적으로 헬스 리터러시 향상에 필요한 역량 내용을 이해하고 있어야 한다. Duell, Wright, Renzaho와 Bhattacharya (2015)는 헬스 리터러시 역량으로 정보탐색, 의사결정, 의사소통, 수리능력을 제시하였고, Freedman 등 (2009)은 시민행동, 리더십 등의 역량도 필요하다고 하였으며, Zarcadoolas 등(2005)은 언어 역량뿐만 아니라 과학과 기술 역량, 시민적 역량, 문화적 역량이 포함된다고 하였다. 개인의 질병예방 및 건강증진 행동을 향상시키기 위해서는 건강정보에 접근하고 이해하는 정도를 넘어서 건강정보를 응용하고 활용하는 역량이 중요하다(Kim et al., 2019).


Ⅳ. 논의

우리나라는 1995년 이후 보건교육을 중심으로 많은 건강 증진기금을 투자하고 있지만 건강지표 수준은 여전히 미흡한 실태이다. 각 건강증진사업별로 운영방식에 대한 세밀한 검토가 필요한 시점이다. 이러한 우리의 현실을 고려할 때 헬스 리터러시 접근이 매우 필요한 시점이라고 할 수 있다. 헬스 리터러시는 건강정보 전달 방식의 개선과 보건교육의 질적 수준을 향상시키는데 중요한 전략이 될 수 있다(Parker et al., 2003). 세계보건기구는 오래 전부터 헬스 리터러시를 건강증진의 중요한 전략으로 고려하였다(Nutbeam, 1998; Dodson et al., 2015; WHO, 2016). 그러나 국내에서는 헬스 리터러시가 건강정책으로 활용되지 못하고 있으며, 대부분 연구들은 외국에서 개발된 측정도구를 활용하여 개인의 헬스 리터러시 수준을 측정하는 단계에 있다(Lee et al., 2011; Kang & Lee, 2015). 국제적으로 헬스 리터러시의 개념과 의미에 대한 검토는 개별 연구에서 부분적으로 진행되었으며, Sørensen 등 (2012)이 처음으로 체계적 분석을 시도하였다. 이번 연구에서는 초기 헬스 리터러시 발전 과정과 관련된 자료 중에서 Sørensen 등 (2012)의 연구에서 검토되지 못했던 자료 4건(AAHE, 1990; USDHHS, 2000; Canadian Public Health Association, 2008; Institute of Medicine et al., 2009)을 수집하였으며, 이들 자료를 통하여 헬스 리터러시가 보건교육 분야에서 발전하여 건강증진의 새로운 전략으로 발전하는 과정을 확인할 수 있었다. 이번 연구에서 헬스 리터러시 개념은 1990년 미국 보건교육협회가 발간한 용어 보고서(JCHET, 1991)에 처음 수록되었다는 것을 확인하였다. 이것은 1974년 용어가 처음 제시된 이후 보건교육 현장에서는 헬스 리터러시가 다양하게 활용되었다는 것을 의미한다. 또한, 헬스 리터러시 접근방법에서 국가별 차이를 확인할 수 있었다. 미국은 의료분야를 중심으로 환자의 언어능력에 관심을 두고 있으며, 유럽 지역 국가들은 인구집단의 건강관리와 관련된 헬스 리터러시에 관심을 두고 있었다(Pelikan & Ganahl, 2017; Quaglio et al., 2017). 최근에는 헬스 리터러시가 유럽 지역의 영향을 받은 아시아 지역 국가들로 확산되고 있었다(Duong et al., 2019). 한편, 그 동안 국내에서는 헬스 리터러시 측정도구가 1993년에 처음 개발된 것으로 알려졌는데, 이번 연구를 통하여 최초 측정도구는 1991년에 개발되었다(Davis et al., 1991; Davis et al., 1993)는 것을 확인하였다.

Paashe-Orlow와 Wolf (2007)는 헬스 리터러시는 건강관리에 필수적인 건강정보와 건강서비스에 대한 접근을 향상 시켜서 자기건강관리가 가능하도록 한다고 하였으며. Kim 등 (2013)도 국내 문헌을 분석하여 헬스 리터러시 결과로 자기건강관리 향상, 상호작용 향상, 사회적 비용 절감을 제시하였다. 또한 헬스 리터러시는 건강지식, 건강행동, 자기관리, 복약순응도 등과 유의미한 상관관계를 가지며(Kim, 2018), 건강증진 행동에도 유의미한 영향을 미친다(Jung & Hwang, 2015; Kim, 2018). 이와 같이 헬스 리터러시가 건강관리에 기여할 수 있는 여러 결과들을 고려할 때 헬스 리터러시 활성화는 매우 중요한 과제라고 할 수 있다. 이 연구에서는 우리나라에서 헬스 리터러시를 활성화시키기 위해서 필요한 선행 과제로 헬스 리터러시에 대한 한국어 번역 용어의 통일, 국민 건강증진종합계획에 헬스 리터러시 세부목표 포함, 국가 차원의 헬스 리터러시 실태조사 실시, 헬스 리터러시를 담당할 전문 인력 양성 등을 제시하였다. 가장 먼저 현재 다양하게 사용되고 있는 헬스 리터러시에 대한 한국어 번역 용어를 통일하는 노력이 필요하다. 현재 국내에서 헬스 리터러시 번역 용어는 건강정보 이해능력, 의료정보 이해능력, 헬스 리터러시, 건강정보 활용능력, 건강 문해력, 건강정보 문해력, 의료정보 문해력 등으로 다양하게 사용되고 있다. 용어는 그 의미와 추구하는 가치를 포함하고 있기 때문에 원활한 의사소통을 위해서는 같은 대상에 대한 용어는 통일되는 것이 바람직할 것이다. Governali, Hodges와 Videto (2005)은 헬스 리터러시는 건강정보를 단순히 이해하는 수준을 넘어서 건강관리에 대한 자기결정권을 갖도록 하는 것이 핵심이라고 하였다. 헬스 리터러시의 개념에 포함된 의미나 추구하는 목표를 고려 할 경우 문해력 또는 이해능력이라는 단어로는 그 의미를 충분히 전달하기 어렵기 때문에 활용능력으로 번역하는 것이 가장 적절하다. 그러나 건강정보 활용능력으로 번역하는 것은 헬스 리터러시를 일반적으로 번역할 때 적절하며, 연구내용에 따라 특별한 상황에서는 문해력 또는 이해능력으로 번역할 수도 있을 것이다.

한편, 국가 차원의 헬스 리터러시 실태조사를 실시하기 위해서는 행정적 근거가 중요하기 때문에 먼저 헬스 리터러시 관련 내용을 국민건강증진종합계획에 포함시키는 것을 고려하여야 한다. 국민건강증진종합계획 2030에 헬스 리터러시와 관련된 세부목표를 포함시키고, 이에 근거로 국가 차원의 헬스 리터러시 실태조사를 실시하는 것이 바람직하다. 이번 연구에서는 국민건강영양조사 및 지역사회 건강조사에 헬스 리터러시 조사항목을 포함시켜서 진행하는 방안을 제시하였다. 사용할 측정도구는 세계보건기구 유럽지역 사무소가 개발(Sørensen et al., 2013; Sørensen et al., 2015)한 HLS-EU의 축소형으로 개발된 HLS-EU16 또는 HLS-SF12가 적합할 것이다. 한편, HLS-EU는 Oh와 Choi(2015)가 국내에 소개하였고, Kim 등 (2019)는 한국어판으로 번역하여 전국 단위로 18세 이상 685명을 대상으로 온라인 설문조사를 진행하였다. 그런데 헬스 리터러시 수준을 향상시키기 위해서는 실태조사 결과를 활용하여 전문 인력이 개인 및 인구집단의 헬스 리터러시 관련 역량을 키워주어야 한다. 향후 헬스 리터러시와 관련된 전문 인력의 업무는 의료기관에서 헬스 리터러시와 관련하여 환자 및 그 가족의 수준 측정, 입퇴원 환자들에게 필요한 행정절차 설명, 각종 서류양식 작성 지원, 각종 검사내용 설명, 처방전 및 복약서 설명, 보건의료인에게 궁금증 질문하는 방법 안내, 의사소통 기술 등 보건의료인을 대상으로 헬스 리터러시 역량 강화교육 담당 등이 될 것이다. 또한, 지역사회에서 헬스 리터러시 수준 측정조사 및 중장기 향상 계획 수립, 건강정보를 위한 사회적 관계망 형성, 입퇴원 환자에 대한 헬스 리터러시 관련 방문상담 등을 담당 할 수 있을 것이다. 이와 같이 다양한 업무를 담당할 전문 인력은 보건교육사가 가장 적합하다. 왜냐하면, 보건교육사의 교육과정이나 직무내용(Lee, 2011; Lee, Kim, & Nam, 2018)은 헬스 리터러시 향상에 필요한 기본 직무역량을 포함하고 있기 때문이다. Nutbeam (2008)은 헬스 리터러시와 관련된 지식과 기술은 개인이 건강과 관련된 의사결정을 할때 더 큰 자율성과 권한을 갖도록 도와준다고 하였는데, 이런 관점에서 향후 헬스 리터러시와 관련된 보건교육사 직무가 개발되어야 할 것이다.

이 연구의 제한점은 헬스 리터러시의 개념 및 발전 과정, 해외 경험 사례를 분석하기 위하여 수집한 자료들의 선정 기준이 명확하지 않아 연구자의 주관이 많이 개입할 수밖에 없었다. 체계적인 문헌검색 과정이 생략되고 제한된 학술지 및 기관 자료에 의존하여 국내외 자료를 수집하고 분석하였기 때문에 헬스 리터러시에 대한 다양한 의견을 충분히 검토하지 못한 점이 있다. 또한 제시한 4개 선행 과제들의 구체적 추진 방안을 근거 중심으로 세부적으로 설명하지 못하고 큰 틀의 방향만 제시하였기 때문에 이를 보완할 수 있는 후속연구가 고려되어야 할 것이다.


Ⅴ. 결론

헬스 리터러시는 처음 보건교육 세부목표로 출발하여 효과적인 의사소통 전략으로 발전하였으며, 최근에는 건강증진 분야에서 인구집단의 건강관리 질 및 형평성 향상을 위한 중요한 수단으로 활용되고 있다. 헬스 리터러시는 건강관리에 필수적인 건강정보와 건강서비스에 대한 접근을 향상시켜서 자기건강관리에 기여할 수 있다. 1990년대 후반부터 세계적으로 헬스 리터러시가 활성화되고 있지만, 우리나라에서는 여전히 제한된 범위에서 연구가 진행되고 있을 뿐만 아니라 정책적 활용 방안에 대한 논의는 없는 실정이다. 이 연구는 헬스 리터러시와 관련된 정책적 논의를 위한 첫 출발로 시작되었다. 해외 경험을 근거로 우리나라에서 헬스 리터러시를 활성화시키기 위한 선행 과제로 헬스 리터러시에 대한 한국어 번역 용어의 통일, 국민건강증진종합계획에 헬스 리터러시 세부 목표 포함, 국가 차원의 헬스 리터러시 실태조사 실시, 헬스 리터러시를 담당할 전문 인력 양성 등을 제시하였다. 헬스 리터러시에 대한 다양한 조작적 정의 및 개념의 발전과정을 고찰하였으며, 이를 근거로 가장 적절한 한국어 번역 용어로 건강정보 활용능력을 선정하였다. 아울러 선행 과제의 구체적인 추진 방안으로 국민건강증진종합계획 2030에 헬스 리터러시 핵심 역량을 세부목표로 포함시키고, 이를 토대로 국민건강영양조사 및 지역사회 건강조사에 HLS-EU16 또는 HLS-SF12 헬스 리터러시 조사항목을 포함시켜 국가 차원의 실태조사 실시를 제시하였다. 마지막으로 개인 및 인구집단의 헬스 리터러시 수준을 향상시키기 위해서는 전문 인력이 필요하며, 이 업무를 담당할 적합한 인력으로 보건교육사를 제시하였다.

헬스 리터러시 접근방법은 수요자 요구를 좀 더 체계적이고 세부적으로 분석할 수 있도록 하며, 이를 근거로 수요자 요구에 적합한 문제 해결방법을 찾을 수 있도록 한다. 헬스 리터러시 활성화는 건강서비스에 대한 접근성을 높일 수 있을 뿐만 아니라 이용하는 서비스의 질을 향상시키며, 궁극적으로는 건강형평성과 건강관리에 대한 자기결정권을 향상시킬 수 있다. 이러한 점에서 헬스 리터러시는 건강증진이 추구하는 철학적 가치를 실현하는데 매우 중요한 수단이 될 수 있다. 따라서 우리나라 건강증진 분야에 헬스 리터러시 활용을 적극적으로 고려해야 할 것이다.


Acknowledgments

본 논문은 아일랜드 국립골웨이대학교(NUIG) 건강증진연구소의 도움을 받음


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