미국 Healthy People 2030이 한국 국민건강증진종합계획 2030에 주는 시사점: 아동ㆍ청소년을 중심으로

1. 새로운 건강 비전: 건강과 웰빙

미국 Healthy People 2030 비전은 ‘모든 사람이 전 생애에 걸쳐 건강과 웰빙에 대한 잠재력을 최대한 발휘할 수 있는 사회’로 종전 ‘건강’에서 ‘건강과 웰빙’으로 확장하고 ‘웰빙’을 새로이 추가하였다. 웰빙의 개념은 보편화 되어 있는 WHO 건강 정의, “건강은 단지 질병이 없는 상태를 의미하는 것이 아니라 신체적, 정신적, 사회적으로 완전한 상태(a state of complete physical, mental, and social well-being, not merely the absence of disease or infirmity)”에 이미 포함되어 중복내용을 선언한 것으로 볼 수 있다. 그렇다면 왜 미국 Healthy People 2030은 건강과 별도로 웰빙을 추가하여 비전으로 제시하였는가에 대한 살펴볼 필요가 있다. Healthy People 2030은 건강의 근원적 문제에 더 관심을 가지고, 건강의 심리적ㆍ사회적 관점을 보다 강화하기 위하여 웰빙을 포함하였다고 밝히고 있다(Griffith, 2021; Secretary’s Advisory Committee for Healthy People 2030, 2018; National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. 2020b). 이러한 관점은 웰빙과 동일시하고 있는 WHO 건강 정의에 대한 비판적 입장을 일부 반영하고 있다. 건강과 웰빙은 긴밀하고 상호보완적 관계이지만 별개의 성격이라는 것이다(Kottke, Stiefel, & Pronk, 2016). WHO 오타와 헌장에서도 건강은 삶의 목적이 아니라 일상생활의 자원으로 수단적 개념으로 정의함으로써 목적적 개념인 웰빙과 차별화된 건강의 관점을 제시하고 있다(Kickbusch, 2003).

Healthy People 2030은 구체적으로 웰빙의 요소를 “생각하고, 느끼고, 행동하라(Think, Feel, Function)”등 3개 항목으로 제시하고 있다. 각 요소는 좋은 선택을 위한 의사결정 역량, 긍정적인 태도 및 정서 역량, 성공적 사회구성원으로서 행동 역량 등으로 설명하고 웰빙은 3개 역량의 종합역량으로 제시하고 있다. 건강과 웰빙은 서로 밀접하게 영향을 주기 때문에 서로 분리할 수 없는 특성으로 계획 전반에 걸쳐 ‘건강 및 웰빙’이란 결합 용어로 사용하고 있다(Pronk, Kleinman, & Richmond, 2021; Secretary’s Advisory Committee for Healthy People 2030, 2018). 이처럼 Healthy People 2030의 비전을 웰빙으로 확대됨에 따라 종전 ‘아동ㆍ청소년 건강’에서 ‘아동ㆍ청소년 건강 및 웰빙’으로 영역이 확장하게 되었다. Healthy People 2030 아동ㆍ청소년 건강 및 웰빙 증진을 위한 기본 원칙은 다음과 같이 도출할 수 있다: 1) 모든 아동ㆍ청소년 건강 및 웰빙은 번영하고 평등한 사회를 위해 필수적인 요소이다. 2) 아동ㆍ청소년 건강 및 웰빙은 신체적ㆍ정신적ㆍ사회적 건강 차원을 포괄하는 통합적 노력이다. 3) 아동ㆍ청소년 건강 및 웰빙에 대한 잠재력을 최대한 달성하기 위한 투자는 사회에 가치 있는 혜택을 제공한다. 4) 아동ㆍ청소년 건강 및 웰빙을 달성하려면 건강 불균형을 제거하고 건강 형평성을 달성하며 건강 지식을 습득해야 한다. 5) 건강한 물리적ㆍ사회적ㆍ경제적 환경은 아동ㆍ청소년 건강 및 웰빙을 달성할 수 있는 역량을 강화한다. 6) 아동ㆍ청소년 건강 및 웰빙 증진은 모든 민간 및 공공 의사결정 및 정책의 핵심이다(Pronk et al., 2021). 현재 웰빙 개념은 개인 차원에서 조직, 지역사회, 국가 차원으로 확대되고 있는바, Healthy People 2030은 이러한 동향을 선도적으로 국민건강증진종합계획에 반영한 것이라 평가할 수 있다.

2. 근원적 접근: 업스트림

Healthy People 2030은 업스트림을 ‘근본 원인(root causes)’ 또는 ‘원인 중 원인(cause of causes)’에 대한 근원적 분석을 통한 접근으로 설명하고 있다. 상류로 거슬러 올라간다는 사전적 의미를 가진 업스트림은 건강문제에 대한 근원적 원인에 대한 탐색을 강조하는 의미이다. 업스트림은 1986년 WHO 오타와헌장의 ‘건강의 사회적 결정요인(Social Determinants of Health)’을 확장한 개념으로, Healthy People 2030의 접근전략으로 반영되었다. Healthy People 2030은 업스트림 영역을 물리적ㆍ사회적ㆍ경제적 환경으로 구분하고, 구체적으로 교육ㆍ고용ㆍ교통ㆍ자연환경 등 전통적 건강영역에서 제외되었던 비건강 요소들이 건강에 미치는 영향을 강조하고 있다. 무엇보다 교육불평등이 아동ㆍ청소년 건강 및 웰빙 격차에 근본 요인으로 작용하고, 고용기회의 불평등이 건강형평성을 저해하며, 부적절한 교통환경이 취약계층의 이동을 제한함으로써 건강 격차를 심화시키고, 폭염 및 열악한 대기의 질 등 자연조건이 아동ㆍ청소년의 건강 및 웰빙 수준을 위협하는 주된 요인이라는 것이다. 특히, 건강에 미치는 환경적 요인들이 범위를 확장하고 영향 정도 및 규모도 종전보다 확대되고 있어 업스트림 접근을 보다 필요로 한다고 밝혔다. 업스트림 접근을 뒷받침하기 위한 실천전략으로 연방정부, 지방정부 및 민간 부문들이 물리적ㆍ사회적ㆍ경제적 환경에 종합적으로 개입하여 개선하도록 적극적 참여 및 협력을 강조하고 있다(U.S. Department of Health and Human Services, 2017).

아동ㆍ청소년 건강 및 웰빙 증진은 개인의 신체활동 및 약물 오남용 등 위험 행동 여부뿐만 아니라 학업성과, 가족관계 및 경제 수준, 지역사회 소속감, 환경의 질 등과 직접적 관련이 있다(Riegelman, 2010). 특히, 읽기 및 계산능력 등 기초학력 수준은 아동ㆍ청소년 건강 및 웰빙 증진에 결정적 영향을 미치며, 평생에 걸친 건강수준을 가름할 수 있는 업스트림 요소라 할 것이다(Zajacova & Lawrence, 2018). Healthy People 2030은 업스트림 접근을 통해 근본적인 문제가 해결되지 않고서는 아동ㆍ청소년 건강 및 웰빙 증진을 기대하기 어렵다고 강조하고 있다. 이를 위해 모든 관련 공공 및 민간부문 간 적극적 참여 및 협력을 제시하고 있다.

3. 근거기반 건강목표 및 지표 체계

미국 Healthy People 2030의 체계를 이해하기 위해서는 주제 영역(topic areas), 목표(objectives), 선도건강지표(Leading Health Indicators), 종합적 건강과 웰빙 수준(Overall Health and Well-Being Measures) 등과 관련한 개념 및 변화과정을 살펴볼 필요가 있다. Healthy People의 1990년 이후 변화를 요약하면 <Table 1>과 같다.

<Table 1>

The number of topics, objectives, and LHIs

첫째, 주제 영역은 지속적으로 증가하는 추세로 Healthy People 2020에서 종전 대비 50%, Healthy People 2030에서 30% 증가하는 등 큰 폭으로 확대되었다. 이러한 추세는 최근 건강에 미치는 사회적 결정인자의 범위가 과거에 비해 급속히 확대되고 있음을 반영하고 있다. 이러한 변화과정을 거쳐 마련된 Healthy People 2030은 총 62개의 주제 영역으로 구성되고, 크게 성격에 따라 5개 범주로 구분하고 있다 - 1) 건강상태(Health Conditions): 과체중과 비만, 감염성 질환, 구강 질환 등, 2) 건강행동(Health Behaviors): 아동 및 청소년 발달, 건강 커뮤니케이션, 부상 예방, 신체활동 등, 3) 인구(Populations): 유아, 아동, 청소년, 노인 등, 4) 셋팅과 시스템(Settings & Systems): 지역사회, 환경, 학교, 교통, 주택 등, 5) 건강의 사회적 결정요인(Social Determinants of Health): 경제적 안정, 교육 접근성 및 질, 의료 접근성 및 질 등(Office of Disease Prevention and Health Promotion[ODPHP], n.d.a).

둘째, 목표 수는 Healthy People 2020까지 증가 추세였으나, Healthy People 2030은 Healthy People 2020 대비 50% 이하 수준으로 감소하였다. 아동ㆍ청소년과 관련된 주요 건강목표는 개인 기반(people-based)과 시스템 기반(system-based) 목표로 구성되어 있음을 알 수 있다. Healthy People 2030에서 목표가 크게 감소한 것은 최대한 유사목표를 통합하고, 목표 수를 제한하여 증거 기반적으로 관리하기 위한 취지라 할 것이다. 일례로 선도건강지표 선정과 관련하여 국립학술원(National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine)의 최종보고서는 34개 지표를 제시하였으나, 많은 논란을 거쳐 최종 23개 지표로 대폭 축소되었다. 근본원인에 대한 업스트림 접근의 영향으로 종전 질병 또는 개인 기반의 목표들은 상당수 제외되고, 일부 시스템 기반 목표들이 새롭게 추가된 결과 전체적으로 목표 수는 큰 폭으로 감소하였다. 그러나, 효과적인 목표관리를 위해 선도건강지표에 중요한 지표가 누락되었다는 비판으로 관련 논의가 활발히 진행 중에 있다.

Healthy People 2030은 종전과 달리 목표의 성격에 따라 3개 유형으로 구분하는바, 355개 핵심목표(Core Objectives), 115개 개발목표(Developmental Objectives) 및 40개 연구목표(Research Objectives)를 제시하고 있다. 핵심목표는 향후 10년 동안 우선순위가 높은 국민건강 문제에 대한 근거 기반 개입이 가능한 영역을 대상으로 하고, 2015년 이전의 기준 데이터를 포함하여 타당성과 신뢰성이 확보된 통계원이 있어야 하며, 10년 동안 최소 3번의 핵심목표에 대한 통계를 제시할 수 있어야 선정될 수 있다. 현재 중요한 건강 및 웰빙 문제에 대해 근거 기반적 개입을 하고 있으나, 통계원의 타당도와 신뢰도가 아직 충분하지 않아 지속 보완이 필요한 목표는 개발목표로 관리된다. 개발목표 사례는 <Table 2>의 “건강에 좋지 않은 음식과 음료를 판매하지 않는 학교의 비율을 증가시킨다.” 등이 있다. 연구목표는 중요한 건강문제이지만 현재 근거 기반 개입이 이루어지지 않고 있는 경우로 지속적 연구가 요구되는 목표를 말한다. 연구목표 사례로는 <Table 2>의 “학생들이 6학년에서 12학년 사이에 최소 2개의 보건교육 과정을 이수하도록 요구하는 중등학교의 비율을 높인다.” 등이 있다(ODPHP, n.d.b). Healthy People 2030은 개발목표 또는 연구목표도 신뢰도와 타당도를 확보한 통계원 및 근거 기반적 개입 조건이 확보되면 향후 핵심목표로 전환될 수 있음을 강조하고 있다(National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2019).

<Table 2>

Healthy People 2030 children and adolescents school objectives

셋째, 선도건강지표는 Healthy People 2010에서 처음 도입되어, Healthy People 2020에서 선도건강지표가 50% 정도 증가하였으나 Healthy People 2030에서 다시 약 40%가 감소되었다. 이러한 배경에는 Healthy People 2030에서 선도건강지표 선정기준을 새로이 마련하고, 기준에 적합한 성격의 목표만을 포함한 결과라 할 것이다. 355개 핵심목표 중 국민건강에 미치는 영향이 크고, 미래 건강증진 및 형평성 수준을 진단할 수 있는 23개 선도건강지표를 선정하여 관리하고 있다. 선도건강지표는 다음 네 가지 기준 – 1) 국가 보건 부담, 국민건강 및 웰빙 증진 중요 정도, 2) 건강 목표가 달성된 후 건강형평성 달성 정도, 3) 타 지표에 대한 감시 또는 선행지표로서 성격 정도, 4) 목표의 실현 가능성 정도에 따라 선정되었다. 선도건강지표는 유아기부터 노년기에 걸쳐 나타나는 건강 불균형의 근본적위험요인에 대해 주요 관계자의 이해를 제고시키고, 주의를 환기해 우선적ㆍ적극적으로 개입할 수 있는 전략적 기회를 제공한다(National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2020a). 아동ㆍ청소년 선도건강지표는 <Table 3>과 같이 ‘4학년 학생들의 읽기 능력’, ‘우울 증상이 있는 청소년의 치료’, ‘아동과 청소년의 비만’, ‘청소년의 담배사용’ 등 총 4개 지표를 선정하고 있다. 일례로 ‘4학년 학생들의 읽기 능력’은 건강목표를 “읽기 능력이 숙달 이상인 4학년 학생 비율을 증가시켜라”로 행동적 용어로 서술하고, 41.5%를 목표치로 설정하고 있다.

<Table 3>

Healthy People 2030 children and adolescent LHIs

끝으로, 주제 영역별 건강목표 추진에 따른 전체 국민건강의 향상 수준을 모니터링하기 위해 ‘종합적 건강 및 웰빙 수준(Overall Health and Well-Being Measures)’ 체계를 도입하고 있다. 현재 전반적인 건강과 웰빙 측정을 위한 방법과 절차 등은 아직 명확하게 수립되지 않아 학계 등으로부터 많은 비판에 직면하고 있는 실정으로 현재 다양한 방안들을 마련하고 있다(National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2019). 주제 영역, 목표, 선도건강지표, 전체 건강 및 웰빙수준 등 체계를 종합한 Healthy People 2030 Framework는 [Figure 1]과 같다.

[Figure 1]

Healthy People 2030 frameworkSource. ODPHP (n.d.a), ODPHP (n.d.c)

4. 다분야 및 다부처 참여 및 협력

Healthy People 2030 계획 검토를 주관하는 장관자문위원회 (the Secretary’s Advisory Committee)는 Healthy People이 1979년에 출범하여 오랜 역사가 있지만, 부처 간 협력 거버넌스는 과거와 크게 달라지지 않았다고 자체평가를 하였다. Healthy People 2030 수립을 위하여 연방정부가 중심이 되어 각종 위원회와 실무작업반을 구성하고 모든 수준의 이해관계자들을 참여시키기 위하여 많은 시간을 들였다. 무엇보다 장관자문위원회는 Healthy People 2030의 성공을 위해서는 전통적인 건강부처는 자신들만이 건강을 다루어야 한다는 관점을 버려야 하고, 종래 건강정책에서 배제되어온 비건강 부처는 건강 책무에서 벗어나 있는 것으로 생각하는 잘못된 인식을 바꾸어야 한다고 언급하였다(National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2019, 20p). Healthy People 2030 수립을 위한 첫걸음으로 장관자문위원회는 산하에 ‘주요부처 참여 및 의사소통 위원회(the Stakeholders Engagement and Communication Sub-Committee)’를 설치하였다. 미국도 효과적 건강정책을 위하여 반드시 요구되는 중앙부처 간의 통합적 참여가 현실적으로 얼마나 어려운가를 함축적으로 말하고 있다. 이러한 과정을 거쳐 마련된 Healthy People 2030은 더는 건강증진 또는 건강형평성 제고가 건강부처만의 배타적인 책무로 남아 있어서는 국가의 미래를 담보하기 어렵다고 판단하고 최종적으로 건강과 웰빙 증진 및 형평성 제고를 “모든 부처에 걸쳐 공유된 책무”로 선언하였다(U.S. Department of Health and Human Services, 2018; National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2019).

중앙부처의 통합적 역할 이외에도 미국 Healthy People 2030은 지방정부의 적극적 참여 및 협력을 강조하고 있다. 지방정부는 업스트림 관점에서 교육ㆍ교통ㆍ고용 등 통합적 개입을 통해 물리적ㆍ사회적ㆍ경제적 환경을 종합적으로 개선할 것을 제시하고 있다. 영국 Marmot 보고서에서도 건강증진과 형평성 제고는 사람들이 자신의 삶을 스스로 통제할 수 있는 환경을 만드는 것이 핵심으로 자발적인 민간 부문의 역할과 이를 촉진할 수 있는 지방정부의 중요성을 강조하고 있다. Healthy People 2030은 WHO의 ‘모든 정책에서 건강을(Health in All Policies: HiAP)’원칙을 지방정부에서 적극적으로 채택할 것을 권고하고, 우수사례로 캘리포니아 리치몬드시를 소개하고 있다. 리치몬드시는 HiAP 조직을 두고, 안정된 주거, 원활한 교통, 깨끗한 대기의 질 등 건강과 웰빙 종합 정책을 수립하고, 각 정책을 시행하기 전 사전 점검ㆍ확인하는 체계를 갖추어 지역사회 건강 및 웰빙을 증진하고 있다(Rudolph, Caplan, Ben-Moshe & Dillon, 2013).

5. 조직 헬스 리터러시의 강조

헬스 리터러시는 WHO의 Health Promotion Glossary에서 처음 소개된 이후 핵심적인 건강 결정요인으로 언급되면서 선진국 건강증진전략으로 공통적으로 채택되고 있다. 이러한 배경에서 우리나라 국민건강증진종합계획 2030도 국민 건강증진을 위한 주요전략으로 헬스 리터러시를 명시적으로 도입하게 되었다(Jo & Yoon, 2021). 헬스 리터러시는 개념의 포괄적인 특성으로 다양한 논란이 제기되고 있으나, 개인의 건강정보 이해능력, 건강정보 활용능력, 건강정보 판단능력 및 건강정보 접근능력 등을 포괄하는 개념이라는 것이 보편적 관점이다(WHO, 2013). 건강에 관한 단순한 지식을 넘어 건강과 관련된 적절한 의사결정을 스스로 내리는 데 필요한 기본적인 정보와 서비스를 정확하게 받고, 처리하며, 이해하고, 판단하는 개인의 능력을 의미한다. 이처럼 헬스 리터러시는 개인의 건강증진을 위한 핵심요소라는데 합의를 도출하고 건강증진전략으로 적용되고 있으나, 최근 새로운 헬스 리터러시 개념이 보완되어야 한다는 관점이 제시되고 있다. 새로운 헬스 리터러시 관점은 개인 역량에 초점을 둔 지금까지의 헬스 리터러시는 개인의 잘못된 건강행태 및 습관의 형성이 개인 책임이라는 전제에서 출발하고 있다고 비판한다. WHO (2013)는 기존의 헬스 리터러시가 개인 수준에 초점을 둠으로써 한계를 노출함에 따라 조직 차원으로 확대한 헬스 리터러시가 필요하다고 제안하였다. 즉 건강증진의 책무가 개인에서 시스템 차원으로 이동됨에 따라 헬스 리터러시의 개념 또한 개인 초점에서 조직 등 시스템 차원으로 확장하여야 한다는 것이다. 조직 차원의 헬스 리터러시는 모든 구성원이 건강정보를 쉽게 접근ㆍ이해ㆍ평가ㆍ적용할 수 있도록 노력해야 함을 강조한다(Dietscher, Pelikan, Bobek, Nowak, & WHO, 2019).

이러한 맥락에서 Healthy People 2030은 종전의 개인 초점의 헬스 리터러시 전략으로는 현대 건강 위험에 올바로 대응하기 어려운 동시에 건강격차를 근본적으로 해소할 수 없다는 판단하에 조직 헬스 리터러시 개념을 국민건강증진 전략에 도입하였다. Healthy People 2030에서는 개인 헬스 리터러시를 “개인이 자기 자신과 타인을 위해 건강정보를 찾고, 이해하며, 사용할 수 있는 역량”으로 정의하고, 조직 헬스 리터러시는 “개인이 건강정보를 찾고, 이해하고, 사용하여 자신과 타인을 위한 건강 결정을 할 수 있도록 하는 조직의 지원 활동 역량”으로 정의하였다. Healthy People 2030은 하위영역으로 ‘Health communication & Health technologies’를 새로이 설정하고, 조직 헬스 리터러시에 대한 건강목표 및 성과지표를 포함하고 있다(ODPHP, n.d.e). 일례로 당뇨병과 관련한 건강목표 중 당뇨병 교육을 받은 당뇨병 환자 비율, 암과 관련한 건강목표 중 암 예방 및 치료 논의 환자의 비율 등을 설정하고 있다. 특히, Healthy People 2030은 헬스 리터러시의 목적이 단순한 건강정보의 이해를 넘어 건강정보를 잘 활용하도록 하는 것이라고 명확하게 제시하고 있다. 나아가, 조직 헬스 리터러시 증진을 통해 개인의 헬스 리터러시가 개선될 수 있어서 조직 차원의 지속적ㆍ체계적인 강화 노력이 필요하다고 강조하고 있다(SAC, 2018). 조직 헬스 리터러시의 관점은 아동ㆍ청소년 건강 및 웰빙 증진을 위한 학교교육의 역할을 더욱 요구하는바, 학교는 올바른 건강정보를 생성ㆍ교육ㆍ확산하는데 기여해야 한다.

1. 아동ㆍ청소년 건강 및 웰빙 증진에 대한 새로운 청사진 제시

인권으로서 건강권 개념이 보편화하면서 각국에서는 “도달할 수 있는 최고 수준의 건강(the highest attainable standard of health)”을 위하여 중장기 국민건강증진계획을 추진하고 있다. 20세기 이후 아동ㆍ청소년 건강증진 및 건강형평성 제고 노력은 범지구촌 차원의 ‘지속가능한 발전(Sustainable Development)’과 연결되면서 중요성이 강조되고 있다. 아울러 아동ㆍ청소년 시기에 형성된 건강행태들이 평생에 걸쳐 누적적인 영향을 미친다는 생애주기 관점이 보편화하면서 아동ㆍ청소년 건강증진 및 건강형평성 제고를 위한 정책적 노력이 강화하고 있다. 그러나 아동ㆍ청소년은 미숙한 인격체로서 건강권을 스스로 누리기에는 자기 주도적 역량이 미흡하고 위험환경의 증가로 아동학대, ‘니트(Not in Education, Employment or Training: NEET)’, ‘단절 청소년(disconnected youth)’ 등 문제점이 전 세계적으로 공통 쟁점이 되고 있다. 종전 우리나라 국민건강증진종합계획에서 아동ㆍ청소년은 ‘학교보건’에 포함되어 학교에 다니고 있는 학생들로 한정됨으로써 학교에 다니지 않고 있는 아동ㆍ청소년, 즉 학교 밖 청소년이 배제되는 결과가 나타났다. 이에 국민건강증진종합계획 2030에서는 ‘학교보건’을 ‘아동ㆍ청소년 건강’으로 새로이 개편하고 ‘학교 밖 청소년’을 포함하였다(Oh, 2021). 이러한 변화는 아동ㆍ청소년 건강형평성 관점에서 ‘바람직한 방향이라 할 것이나, 종전과 비교하여 건강목표ㆍ추진전략ㆍ실천과제 등에서 크게 달라진 점이 없었다.

미국 Healthy People 2030은 ‘웰빙’을 새로운 비전으로 제시하고, 좋은 선택을 통해 보다 나은 좋은 삶을 살기 위한 역량으로 웰빙을 언급하고 있다. 전 세계적으로 국가정책의 비전 또는 목적으로 웰빙을 반영하는 추세로 OECD가 국가 간 삶의 질을 비교하기 위한 지표로 웰빙을 사용하면서 더욱 가속화되고 있다. 웰빙의 개념은 아동ㆍ청소년 건강증진, 학교교육의 목적과도 밀접한 연관이 있다. 웰빙이 학교 교육의 중심으로 자리매김해야 한다는 변화의 움직임이 급속히 확산되는 추세이다. OECD ‘Education 2030: The Future of Education and Skills’는 학교교육의 목적을 “개인과 사회의 웰빙(Individual and Collective Well-being)”으로 설정하고 미래 교육의 비전으로 웰빙을 제시하고 있다. 웰빙에 대한 국제적 동향 및 Healthy People 2030의 변화를 반영하여 우리나라 국민건강증진종합계획도 웰빙을 공식 채택하는 방향으로 개선될 필요가 있다. 특히, 코로나로 인하여 심리적, 사회적 건강 수준이 열악해지고, 건강격차가 심화되는 가운데 웰빙에 대한 근본적 논의 또한 요구되고 있다. 모든 정책의 최종적인 판단 기준이 대상 정책 집단의 웰빙에 얼마나 기여하였는가로 판단되어져야 할 것이다(Kottke et al., 2016). Healthy People 2030에서 말하는 삶의 역량으로서 웰빙 개념을 우리나라 국민건강증진종합계획 2030에 반영하여 아동ㆍ청소년이 건강권의 주체로서 자신이 도달할 수 있는 최고 수준의 건강 및 웰빙을 향유 할 수 있는 환경을 조성하기 위한 국가 차원의 청사진이 제시되어야 한다.

2. 업스트림 및 근거기반 접근을 통한 아동ㆍ청소년 건강 및 웰빙 증진

우리나라 국민건강증진종합계획도 아동ㆍ청소년 개인의 행태 변화 중심에서 환경을 포함한 시스템 개선에 초점을 두는 방향으로 변화될 필요성이 있다. Healthy People 2030은 아동ㆍ청소년 개인의 환경 차이가 기초학력 격차 등 교육 불평등을 초래하고, 건강 및 웰빙 수준의 격차를 심화시키는 요인이라고 지적하고 있다. 이러한 관점은 기초학력이 부진한 학생들이 약물 오남용, 흡연, 폭력 등 다양한 건강 및 웰빙 위험에 중복적으로 노출된다는 선행연구 결과에서도 나타나고 있다. 생애주기 관점에서 기초학력 격차는 미래 성인으로서 건강 및 웰빙 격차를 보다 심화시키기 때문에 근본 원인에 대한 업스트림 접근을 필요하다고 강조한다. 기초학력 부진 등 교육 불평등은 주거생활의 안정 정도 등을 포함한 가정, 경제 및 사회 환경 등의 문제들과 밀접하게 연관되어 있어 이를 종합적으로 고려한 접근이 요구된다.

이와 같은 배경에서 많은 국가가 업스트림 전략을 통해 아동ㆍ청소년 건강 및 웰빙 증진을 도모하려 하였으나, 종국적으로 개인 삶의 양식 변화에만 초점을 두는 정책으로 변질하였다는데 주의할 필요가 있다. 근본문제 해결을 위한 환경의 개선 노력이 수반되지 않는 아동ㆍ청소년 개인 삶의 양식 변화 중심의 건강 증진전략은 오히려 건강 및 웰빙 격차를 심화시키는 결과를 초래할 가능성이 매우 크다. 이는 마치 아동과 청소년을 물살이 빠른 강으로 밀어 넣어 떠다니도록 하는 것과 같아 ‘삶의 양식 표류(lifestyle drift)’로 표현하기도 한다(Williams & Fullagar, 2019). 건강 위험 책임을 미성숙한 인격체인 아동ㆍ청소년 개인에게 전가하는 현재 건강증진정책을 비유한 의미라 할 것이다. 따라서 정부를 포함하여 모든 영역이 참여ㆍ협력하여 아동ㆍ청소년 건강격차의 근본 원인을 철저히 탐색하여 보호 요인을 제공할 수 있는 환경 여건 조성을 통해 개인의 위험 행동이 감소할 수 있는 전략에 초점을 두어야 하며, 환경개선 없이 단지 개인의 행동 변화에만 초점을 둔 전략은 지양해야 한다. 특히, 학교는 본연의 교육적 기능을 통해 기초학력 격차를 보이는 취약 학생 또는 위험 학생들이 실패하지 않도록 도모하여야 한다.

Healthy People 2030은 아동ㆍ청소년 건강 및 웰빙에 대한 업스트림 접근을 위하여 무엇보다 정책 및 사업 결정이 엄격하게 확립된 객관적인 증거를 기반으로 하거나 신뢰성 있는 정보를 바탕으로 시행되어야 함을 강조한다. 일례로 아동ㆍ청소년 학업 성취도와 건강 수준 간 높은 상관관계에 대한 신뢰성 있는 통계 또는 연구결과는 학업성취도 제고를 위한 정책이 아동ㆍ청소년 건강증진정책으로 포함될 것을 시사한다(Zajacova & Lawrence, 2018). 이와 같은 근거기반 접근은 비단 미국뿐만 아니라 영국, 캐나다, 호주 등 선진 각국의 아동ㆍ청소년 정책에서 핵심전략으로 자리를 잡고 있다. 우리나라 국민건강증진종합계획 건강증진 영역에서도 신뢰도와 타당도를 확보한 데이터 및 정보를 기반으로 한 접근이 무엇보다 우선시 된다. 특히, 아동ㆍ청소년 정책 또는 사업은 대상이 미성숙한 인격체임을 고려하여 반드시 근거를 기반으로 한 정책이 수립되어야 하며, 철저한 모니터링을 통해 효과를 데이터로 입증해야 한다. 이를 위해 중장기적으로 신뢰도와 타당도를 확보한 통계원 개발을 위한 노력이 선행되어야 할 것이다. 이러한 관점에서 우리나라 국민건강증진종합계획 2030의 긴밀한 통계 협력 네트워크 구축 방안은 바람직한 방향이라 할 것이며 향후 지속적인 지원이 뒷받침되어야 한다.

3. 아동ㆍ청소년 건강목표 및 지표의 새로운 체계 필요

Healthy People 2030은 중요한 사업임에도 불구하고 현재 신뢰성 있는 통계가 미미하거나 사업 추진이 되고 있지 않아 핵심목표로 활용하기 어려운 경우에는 개발목표 또는 연구목표로 선정하고 핵심목표로 발전시키기 위하여 지속 노력할 것을 요구하고 있다. 우리나라 국민건강증진종합계획 아동ㆍ청소년 건강증진 영역에서도 중요한 건강목표라고 합의되면 통계원이 없거나 현재 사업이 추진되지 않고 있다는 이유로 배제 또는 삭제할 것이 아니라 개발 또는 연구목표와 같은 별도 구분을 통해 통계원을 마련하는 동시에 사업을 추진할 필요가 있다.

아울러 건강목표 달성 정도를 평가하기 위한 건강지표의 기능에 대한 인식을 새로이 할 필요가 있다. 전통적 지표의 기능은 측정, 평가 등에 초점을 두었으나, 최근 환경 및 건강시스템 개선, 다부문간 의사소통, 옹호, 책무, 예견 등 새로운 지표의 역할이 강조되고 있다(WHO & Pan American Health Organization, 2018). 건강지표는 건강시스템 및 환경개선 관련 의사결정을 위한 다부문간 의사소통을 촉진하고, 건강목표의 중요성을 널리 옹호하며, 미래 건강 수준을 예측하여 대응하는 책무를 공유하는데 기여해야 한다는 것이다. 미국 Healthy People 2030은 각 지표별로 현재 상황 및 목표치를 상세히 제시하고 있으며, 특히 지표의 필요성과 중요성에 대한 요약설명을 통해 중요성을 옹호(advocacy)하고, 책무를 공유하도록 하고 있다있다. 일례로 ‘4학년 학생들의 읽기 능력 숙달 정도’ 지표에 대하여 “읽기 능력이 부족한 아동은 학교에서 어려움을 겪을 가능성이 더 크고 청소년기에 위험한 행동에 참여하기 쉽다. 4학년 학생들의 경우 인종, 학교 유형 및 학교 무상급식 여부에 따라 읽기 능력에 있어 상당한 격차가 있는 것으로 나타났다. 읽기 능력을 개발하기 위한 조기 개입은 학업성취도 향상과 함께 건강 행동으로 연결된다.”라고 이해하기 쉽도록 명료하게 요약설명하고 있다(ODPHP, n.d.d).

우리나라 국민건강증진종합계획 2030 아동ㆍ청소년 건강증진 지표도 단순히 측정 및 평가에 그치지 않고, 지표가 추구하는 건강목표를 옹호하고, 환경개선을 촉진하며, 나아가 미래의 건강증진을 도모하도록 체계를 개선할 필요가 있다. 특히, Healthy People 2030 체계의 핵심으로 평가받는 선도건강지표는 질병 치료 위주의 건강증진 관행에서는 관심 밖이었던 교육, 환경, 사회 통합(social cohesion) 등 요인들도 건강에 영향을 미친다는 인식을 공유하고, 확산하는 데 목적이 있다. 우리나라 국민건강증진종합계획 2030도 선도건강지표와 유사한 대표지표를 설정하고 있으나, 명료한 기준에 따라 선정되기보다는 영역별로 보편성을 가진 지표를 선발ㆍ관리하고 있다. 우리나라 국민건강증진종합계획 2030에서의 아동ㆍ청소년 건강지표는 총 15개로 지속적인 모니터링이 가능한 정량지표인바, 아동ㆍ청소년의 건강행태 중심의 지표로 구성되어 있으며, 비건강 분야의 지표는 포함하고 있지 않다(Oh, 2021).

미국의 Healthy People 2030 선도건강지표 체계를 우리나라 맥락에 맞도록 검토ㆍ도입함으로써 아동ㆍ청소년의 현재 건강 및 웰빙 수준을 진단하고, 향후 성인기 건강 및 국민건강 수준을 가름할 수 있는 예측지표로 활용할 필요가 있다. 무엇보다 기초학력 분야의 지표를 국민건강증진종합계획의 핵심 또는 대표지표로 선정, 지표를 통합적으로 연계하여 근본적 문제가 무엇인지 분석하고, 학교교육 및 학교환경을 어떻게 개선하며 어떠한 지원들이 필요할지에 대한 정보를 정확히 제시할 필요가 있다. 이를 기반으로 근원적이고, 미래지향적인 아동 및 청소년 종합건강증진정책 및 전략들이 수립되어야 할 것이다.

4. 아동ㆍ청소년 건강 및 웰빙 증진을 위한 다부문간 참여 및 협력체계 구축 필요

아동ㆍ청소년 건강 및 웰빙 증진정책의 성공적 추진을 위해서는 중앙 및 지방정부, 민간 등 다양한 부문의 통합적 협력체계가 절대적으로 요구된다. 미국의 경우에도 건강 및 웰빙 수준을 향상하고 격차를 해소하기 위해서는 모든 영역의 참여 및 협력체계 구축이 선결과제라고 판단하고 Healthy People 2030 수립에 착수하였다. 새로운 비전으로 웰빙을 추가한 것도 이를 해결하기 위한 전략적 취지가 일부 반영되었다. 장관자문위원회는 “교통부처에 교통 관련 직업 종사인구의 건강증진사업에 참여하라고 한다면 자신의 업무가 아니라고 비협조적일 것으로 예상되지만, 교통 관련 직업 종사인구의 웰빙 증진사업을 위해 참여하라고 한다면 협조적 자세로 바뀔 것이란 기대도 일부 기여하였다”라는 사례를 들면서 웰빙을 새로운 비전으로 제시하게 된 배경으로 부처 간 협력체계 구축을 위한 전략임을 언급하였다(National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2019). Healthy People 2030의 웰빙 도입 관련 간접적 배경은 미국도 건강정책 추진에 있어 부처 간 협력이 얼마나 어려운가를 알려주고 있는바, 우리에게도 시사하는 바가 크다. 이와 같은 통합적 참여를 위한 다양한 노력과 조치를 통하여 Healthy People 2030은 최종적으로 건강과 웰빙 증진 및 형평성 제고를 “모든 부처에 걸쳐 공유된 책무”로 합의를 끌어내고, 더 이상 건강정책들이 건강부처만의 배타적인 책무가 아니라고 선언하였다. 특히, Healthy People 2030은 지방정부 역할의 중요성을 강조하고 있다. 지방 정부들이 앞장서 ‘HiAP’를 선언하고, 조례로 추진체계를 제도화할 것을 권고하고 있다(National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2019). 특히, 아동ㆍ청소년 건강 및 웰빙 증진을 위해서는 모든 영역의 참여 및 협력 접근이 더욱 중요시된다. 이러한 특징은 최근 발표된 국제기구 차원의 아동 및 청소년 건강 및 웰빙 증진전략의 공통된 동향으로 나타나고 있다. 2014년 ‘아동에 대한 투자: 유럽 아동 및 청소년 건강전략(Investing in children: the European child and adolescent health strategy 2015-2020), 2015년 ‘여성ㆍ아동ㆍ청소년 건강을 위한 지구촌 전략(The Global Strategy for Women’s, Children’s and Adolescents’ Health 2016-2030) 및 2017년 ‘청소년 건강을 위한 지구촌 행동 강화전략(Global Accelerated Action for the Health of Adolescents: AA-HA!)’ 등 범 지구촌 차원의 보고서들은 아동ㆍ청소년 건강 및 웰빙 정책의 공통 성공 요인으로 모든 민간 및 공공 영역의 적극 참여 및 협력을 강조하고 있다. 특히, 교육과 건강은 서로 불가분의 관계로 건강에의 교육 부문 참여, 그리고 교육에의 건강부문 협력은 아동ㆍ청소년 건강 및 웰빙 향상을 위한 전제라 할 것이다.

5. 아동ㆍ청소년 건강 및 웰빙 증진을 위한 학교 보건교육 강화

건강증진 책무가 개인에서 시스템 차원으로 변화되면서 조직 헬스 리터러시의 개념이 중시되고 있다. 건강증진 기관들이 체계적으로 올바른 건강정보를 생성하고, 교육하며, 확산하는 조직 차원의 헬스 리터러시를 강화해야 한다는 것이다. 최근 코로나 19 펜데믹 상황은 건강증진 전략으로 헬스 리터러시를 보다 요구하고 있다. 다행히 우리나라 국민건강증진종합계획 2030도 헬스 리터러시의 중요성을 강조하고, 이를 강화하겠다는 정책 방향을 밝히고 있어 향후 헬스 리터러시는 주요 건강증진전략이 될 것으로 전망된다. 헬스 리터러시는 개인 초점에서 기관 차원으로 변화되고 있는바, 우리나라 국민건강증진종합계획도 개인을 넘어 조직 차원의 헬스 리터러시에 초점을 두어야 할 것이다. 이의 구체적 실행을 위하여 미국 Healthy People 2030에서 강조하는 조직 차원의 헬스 리터러시 관련 건강목표 및 성과지표 체계를 구축할 필요가 있다.

아동 및 청소년 건강증진을 위한 학교의 역할은 보다 중시되고 있는 추세로 학교의 헬스 리터러시 강화를 위한 전략이 요구되고 있다. AA-HA!는 청소년 건강증진을 위한 전략으로 ‘정보제공(informing)’, ‘컨설팅(consulting)’, ‘포용(involving)’, ‘협력(collaborating)’ 및 ‘역량(empowering)’ 등을 제시하면서 학교 헬스 리터러시를 강화해야 한다고 언급하고 있다. 즉, 청소년에게 균형적ㆍ객관적인 건강정보를 제공하고, 참여와 협력을 기반으로 한 건강증진 관련 컨설팅을 제공함으로써 청소년의 건강증진 역량을 강화할 것을 강조한다(WHO, 2017 : 110p). 특히, 청소년 건강증진을 위한 학교의 역할을 강조하고, 교사의 건강증진 교육역량을 위한 연수를 촉진하고, 연령별 발달단계에 따른 차별화된 건강증진 교육과정을 개발하며, 학교를 기반으로 한 건강증진전략을 국가 차원에서 수립ㆍ지원해야 한다고 밝히고 있다(WHO, 2017). 학교가 아동 및 청소년 건강 및 웰빙 증진을 위한 중추 기관으로서 임무를 수행하기 위해서는 무엇보다 학교 헬스 리터러시의 강화를 위한 변화가 요구된다. 교육과정의 개편 등을 통해 학교 헬스 리터러시를 증진하고, 보건교육을 강화하는 것이 아동 및 청소년 건강 및 웰빙 증진을 위한 가장 효과적 전략이라는 인식을 공유하고 지원 방안을 마련할 필요가 있다(Jo & Yoon,2021). 학교는 어린 학생들에게 올바른 건강 및 웰빙 정보를 교육하기에 최적의 장소인 동시에 효과적인 인적ㆍ물적 자원을 보유하고 있다. 이러한 학교 자원을 아동과 청소년, 나아가 성인 및 노인을 포함한 전 생애에 걸친 건강 및 웰빙 증진을 위하여 효과적으로 활용하기 위한 새로운 변화가 일어나고 있다. 최근 미국에서 확산 중인 새로운 학교 모델로서 ‘풀 서비스 커뮤니티 학교(Full Service Community School)’는 아동ㆍ청소년을 포함한 가족을 위한 포괄적인 교육ㆍ사회 및 건강서비스를 제공하여 교육성과를 개선하는 데 목적을 두고 있다. 주요 내용으로 1) 무단결석, 정학 또는 퇴학 학생 지원 프로그램, 2) 영양 및 신체활동, 3) 1차 건강 및 치과 진료 서비스, 4) 정신건강 서비스 등을 포함하고, 가족 재정 안정을 촉진하는 사회서비스 프로그램을 제공하고 있다(Rasic, Colins & Clark,2014). 풀 서비스 커뮤니티 학교는 학생의 위험 행동을 줄이고, 교육 성과를 창출하려면 환경 조건들을 먼저 개선해야 한다는 업스트림 관점을 학교 교육에 적용한 모델로서 학교의 헬스 리터러시 기능을 중시하고 있다. 비록 짧은 도입 기간에도 불구하고 학생건강과 학업 성과가 모두 향상되었다는 평가를 받고 있어 현재 확산을 위한 예산 증액 등 국가 차원의 노력이 진행되고 있다. 학교 교육의 목적이 학생 웰빙으로 변화되는 추세에서 우리나라도 정부를 포함한 지역사회의 다양한 부문들이 참여하여 아동ㆍ청소년 건강 및 웰빙 증진을 위하여 학교 헬스 리터러시 기능을 강화하고, 지역사회 건강증진 허브로서 새로운 학교모델 또는 역할을 검토할 필요가 있다.