[ Article ]

Korean Journal of Health Education and Promotion - Vol. 37, No. 4, pp.31-40

ISSN: 1229-4128 (Print) 2635-5302 (Online)

Print publication date 01 Oct 2020

Received 26 Aug 2020 Revised 17 Sep 2020 Accepted 21 Sep 2020

DOI: https://doi.org/10.14367/kjhep.2020.37.4.31

팬데믹 시대의 건강도시의 방향

이지은^*

; 홍윤철^**^{, †}

*서울대학교의학연구원 환경의학연구소 연구원
**서울대학교 의과대학 예방의학과 교수

Moving toward healthy cities in the pandemic time

Jieun Lee^*

; Yun-Chul Hong^**^{, †}

*Researcher, Institute of Environmental Medicine, Medical Research Center, Seoul National University
**Professor, Department of Preventive Medicine, Seoul National University College of Medicine

Correspondence to: Yun-Chul Hong Department of Preventive Medicine, Seoul National University College of Medicine, 103 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul, 03080, Republic of Korea 주소: (03080) 서울시 종로구 대학로 103 서울대학교 의과대학 예방의학과Tel: +82-2-740-8394, Fax: +82-2-740-4830, E-mail: ychong1@snu.ac.kr

Abstract

Objectives

This study aimed to examine the direction in which healthy cities should move as the city's response and role in emerging infectious diseases such as the coronavirus disease (COVID-19) becomes essential.

Methods

Through international databases, such as Google Scholar and Pubmed, we found 189 studies corresponding to the search term “COVID-19 urban planning OR COVID-19 city planning OR change of pandemic cities.” Among them, 12 studies were selected, except for those that were; “not directly related to the urban environment,” “not referring to changes in the city,” and “medical technology and environmentalfocused research.”

Results

As a result of reviewing studies on cities published since COVID-19 became a pandemic, many researchers have mentioned much about population density, the socially vulnerable class, and the medical system and not the structure of cities. A dense population is an environment that quickly spreads infectious diseases. The poor environment of the socially vulnerable class is a catalyst for the spread of infectious diseases and causes great anxiety in social sustainability. Therefore, it is necessary to supplement the areas that lag in the urban planning rankings by including them in healthy cities. Additionally, it is expected that the reorganization of the medical system to consider the health of urban residents will be an essential element in the direction of a healthy city.

Conclusion

Creating a healthy community should not be in a rhetorical sense but should create a “healthy” community system. Therefore, a city that is environmentally sustainable, socially fair, and supported by a medical system provides the direction of a healthy city moving forward.

Keywords:

pandemic time, healthy city, European Healthy Cities Network, urban density, public health

Ⅰ. 서론

코로나바이러스감염증-19(COVID-19, 이하 코로나19) 발병으로 한국을 포함한 전세계가 위기를 맞고 있다. 코로나19 확진자는 2020년 8월 20일자로 2천만 명을 넘어섰고 이로 인한 사망자 수는 77만 명에 달한다. 비교적 성공적으로 방역을 하고 있는 한국에서도 1만 6천명의 확진자가 발생했다. 그리고 이 수치는 앞으로도 계속 증가할 것으로 전망되고 있다. 8월 20일 기준 가장 많은 확진자가 발생한 국가는 미국(5,498,384명)이며, 브라질(3,411,872명), 그리고 인도(2,767,273명) 순으로 200만명 넘는 확진자가 발생하고 있다. 발원지였던 중국을 포함하면 대개 인구규모가 큰 국가에서 확진자도 많이 발생한다는 것을 알 수 있다.

즉 팬데믹 현상이 나타나면 인구가 얼마나 많고 또 밀집하여 있느냐가 발생규모에 크게 영향을 미친다. 특히 도시의 인구규모, 인구의 이동과 교류, 그리고 밀집도가 확진자 발생에 결정적인 요인이 된다. 예를 들어, 미국은 전체인구 3억 3천만 명으로 세계 인구 3위를 차지하고 있다. 그중, 840만 명의 인구가 밀집한 뉴욕시에서는 23.5만 명의 확진자가 발생했다. 브라질 또한 전체 인구 2억 1천만 명으로 세계 인구 6위를 차지하고 있는데, 인구 1천만 명이 밀집한 상파울루시에서는 72만 명에 달하는 확진자가 발생하고 있다. 마찬가지로 인도에서도 인구 1천만 명이 넘는 도시인 뭄바이가 속한 마하라슈트라 지역에서 60만 명이 넘는 확진자가 발생 중이다.

과거 사스나 인플루엔자와 같은 감염병 사례 연구를 살펴보면, 사람 간의 밀접한 접촉이 감염자 재생산에 가장 큰 영향을 줄 수 있다는 것을 확인할 수 있다. 보스턴대학교 예방의학과의 칼라 등의 연구진은 미국의 사스 발생 자료를 분석한 결과 인구밀도와 1차 감염자가 평균적으로 감염시킬 수 있는 2차 감염자 수(기초감염재생산수)사이의 연관성, 그리고 인구밀도가 접촉률을 대신할 수 있는지 알기 위해 연구한 결과, 인구 밀도가 감염병 전파에 필요한 접촉 네트워크 형성에 의미 있는 영향을 미친다는 것을 발견했다(Karla et al., 2020). 다만 도시와 감염병 사이의 관계는 접촉 네트워크의 형성 뿐 아니라, 지리 및 기후와 같은 외부 요인의 영향을 받으며, 또 열악한 주거 환경이나 건강에 위해한 인프라 역시 감염병의 위험을 증가시키기 때문에 복합적인 요인이 작용하는 것으로 이해하는 것이 바람직할 것으로 보인다(Boyce, Katz, & Standley, 2019).

감염병에 있어서 도시 환경은 매우 중요하다. 코로나19에 대한 대응에서도 도시 단위의 검역과 방역이 주로 이루어지고 있다. 검역은 역사적으로 감염병과 밀접하게 관련된 개념으로, 과거 흑사병 시기 베네치아 공화국의 한 항구에서 시작된 것으로 알려져 있다. 1377년 라구사(Ragusa) 항구의 지도자가 감염병이 의심되는 선박에 탑승한 승선원이 육지로 나올 때는 40일의 격리를 가져야 한다고 공표한 것이 첫 기록이다. 사실 검역의 영문인 Quarantine은 40일을 뜻하는 Quarantena에서 유래한 것이다. 이후 유사 법률이 이탈리아와 프랑스 항구에 도입되었고, 오늘날까지도 감염병에 대응하는 도시의 전략으로 사용되고 있다(Gensini, Yacoub, & Conti, 2004). 감염병을 통제하고 관리하는 데 있어서 국가 중앙 정부 뿐 아니라 해당 지역을 통제할 수 있는 지방 정부, 특히 도시 지자체가 중심 역할을 하게 된 것이다. 2019년 12월 중국 우한에서 발병한 코로나19에 대한 우리나라의 대응에서도 현재 중앙정부의 역할도 있지만 지자체 단위별로 검역과 통제가 이루어지고 있다. 한국 뿐 아니라 중국, 미국, 유럽 등지에서도 도시 단위의 방역 및 검역이 이루어지고 있다. 코로나19로 도시의 역할이 한 번 더 주목받게 됐지만, 도시의 역할은 비단 감염병 검역에만 있지 않다. 인구 밀도와 접촉에 따른 감염병의 전파뿐 아니라 기후변화 및 환경오염 등과 같이 건강에 영향을 크게 미치는 문제들이 도시 안에 산재해 있다.

건강과 도시간의 관계가 입증되면서 도시를 건강한 구조로 바꾸려는 노력은 20세기 후반 이후에 활발히 나타났다. 1984년 캐나다 토론토에서 개최된 세계보건기구 주관의 국제회의에서 처음으로 ‘건강도시’라는 개념이 사용되면서 1986년 세계보건기구의 건강도시 프로젝트가 추진되었다. 이후 1988년 유럽 건강도시 네트워크가 결성된 이후, 세계보건기구의 권역별 지역사무소를 기반으로 하여 건강도시 네트워크가 전 세계로 뿌리내리게 하려는 노력이 본격화되었다. WHO 유럽 건강도시 네트워크는 유럽 각국의 건강도시 네트워크와 연석회의의 형식으로 매년 회의를 가지며, 5년 마다 갱신되는 유럽 건강도시 계획을 수립하는 등의 활동을 한다. 한국 또한 서태평양건강도시연맹에 속하여 유럽건강도시연맹에서 제안하는 프로그램 제안에 따라 건강도시 활성화 연구 및 실행을 하고 있다.

하지만 코로나19이라는 전 세계적인 유행병이 닥친 현 시점에서 건강도시의 방향이 어떻게 이어져야 할지에 대해 새롭게 논의해야할 필요성이 보인다. 특히나 이제까지 건강도시 계획에 있어 도시의 디자인이나 구조 부분에 초점이 맞춰져 진행된 만큼, 이제는 사회적, 의료적인 관점이 도시계획 안에 포함되어야 할 것으로 보인다. 본 논문은 이러한 필요성에 의해 코로나바이러스 이후의 도시, 그리고 건강도시의 방향성에 대한 탐구를 해보고자 한다.

Ⅱ. 연구방법

본 연구는 건강도시의 방향성에 대한 고찰을 위해 1988년부터 2019년까지 5년 주기로 발표된 유럽건강도시네트워크의 5개의 선언문과 최근 발표된 도시 관련 논문들을 대상으로 하였다. 선행연구로 건강과 도시와의 관련성을 확인하고자 국외 데이터베이스인 Google scholar에 등록된 논문과 보고서들을 통해 정리하였고, 최근 발표된 도시 관련 연구들은 국외 데이터베이스에 등록된 2020년 1월부터 2020년 9월까지의 논문을 대상으로 하였다. 국외 데이터베이스는 Pubmed, Google scholar를 사용하였고, 검색어로는 “Covid-19 urban planning OR Covid-19 city planning OR change of pandemic cities”을 사용했다. 검색된 189편의 논문 중 제목과 초록을 통해 도시 환경과 직접적인 관련이 없거나, 도시의 변화를 언급하지 않거나, 의학적 기술 및 환경에 치중된 연구를 제외하고 12편의 논문을 선정하였다.

Ⅲ. 연구결과

1. 건강과 도시

건강과 도시가 밀접한 관계가 있다는 논의는 19세기 이후 본격화되었다. 산업혁명을 기점으로 감염병과 도시 인프라의 관계성이 입증되고 상하수도 계획이 시작되었으며, 이로써 도시 인프라의 확충이 인간에게 미치는 영향이 밝혀지기 시작하였다고 할 수 있다. 1842년 에드윈 채드윅(Edwin Chadwick)의 ‘영국 노동자의 위생상태 보고서(Report on The Sanitary Condition of the Labouring Population of Great Britain)’와 1855년 존 스노우(John Snow)의 보고서 ‘콜레라의 전파에 관하여(On the Mode of Communication of Cholera)’가 발간되면서 생활환경과 질병의 상관성에 대한 관심이 커지기 시작했다. 특히 채드윅의 보고서는 도시 지역의 불충분한 위생 시설이 대규모 질병으로 이어질 가능성이 높다는 것을 입증하면서 1848년 영국의 공중보건법(Public Health Act of Passion Act)를 통과시키는 계기가 되었다. 여과 처리한 상하수도 물을 공급한 결과 사망률이 급속도로 낮아진 것을 확인한 밀스-링케 현상(Mills-Reincke Phenomenon)은 도시 위생환경이 인구의 건강과 사망에 직접적인 영향을 미친다는 것을 분명하게 보여주는 것이었다.

한편, 도시의 위생시설을 개선하고 인프라를 확충하면서 인구는 도시로 더욱 집중하여 모여 살게 되었다. 국제연합(United Nation)은 2030년에 이르면 인구 천만이 넘는 도시가 43개에 달할 것으로 예측하고 있다(UN, 2018). 역사적으로 도시는 문명을 이끄는 성장의 엔진 역할을 해왔다. 인구가 도시에 집중하면서 파생되는 여러 역동성은 곧 생산성 증대로 이어지게 되었고, 이를 통해 경제가 성장했다. 사람 간의 가깝고 잦은 상호작용을 통해 생산성이 증가하는 것이다. 하지만 도시의 효율성과 경제적 생산성에 집중한 나머지 인구의 건강은 정책을 만들어 나가는데 있어서 충분한 고려 대상이 되지 못했다. 결과적으로는 산업혁명 시기 노동자들의 열악한 생활환경이 경제에 미치는 영향에 대해 경험적으로 이해하게 되면서 현대 도시에 기본적인 위생시설을 갖출 수 있게 된 것이다. 하지만 감염병 측면에서 보면 높은 인구 밀도는 전파를 확산하는 요인으로 작용하게 되었다. 뿐 아니라 도시환경과 생활기반은 새로운 질병, 즉 만성질환의 발생을 만연하게 하는 조건이 되었다.

오늘날에 당뇨병이나 심장질환과 같은 만성질환을 개인의 생활습관 개선을 통해 예방하거나 치료해보려고 하지만, 개인의 노력만으로는 현대인이 갖고 있는 만성질환을 해결하기 쉽지 않다. 대부분의 만성질환들은 그 근본원인 원인이 사회적이고 환경적 요인들에 의하여 영향을 받기 때문이다. 생활환경은 결국 인간의 행동에 영향을 미친다. 도시가 설계되고 건설되는 방식은 그 속에서 일하고 사는 사람들에게 영향을 미치게 되는 것이다(Frank, Engelke, & Schmid, 2003).

이와 같은 맥락에서 볼 때 오늘날 도시는 몇 가지 난제를 품고 있다. 대기오염, 기후변화, 소음과 빛 공해, 산림파괴, 산업 폐수 등의 오염 물질 등은 더 편하고 안락한 도시 생활을 위해서 해결해야 하는 문제들이다. 각각의 문제들은 서로 연결되어 있기 때문에, 만성적으로 사람들이 이러한 도시환경에 노출될 경우 건강에 미치는 영향은 상당하다. 특히 사회경제적으로 취약한 인구집단의 경우 이러한 환경은 건강 위험을 더욱 악화시키게 될 것이다(Schell & Denham, 2003). 여기에다 큰 규모의 도시는 인구 밀도가 높기 때문에 감염병과 같은 질환의 전파를 막기 어렵다(Flies et al., 2019). 코로나19 발병으로 세계 인구 건강에 중대한 위협을 느끼고 있는 이 시점에서, 도시의 건설 환경 계획 뿐 아니라 시민의 건강을 예방하고 치료하는 보다 의료적인 맥락이 중요함을 생각할 수 있다.

Boterman(2020)은 인구 밀도와 네덜란드 내 인구밀도의 역할을 조사하면서 여러 자치단체를 대상으로 하여 코로나19와 관련된 입원 및 사망률을 비교한 결과 도시의 인구 밀도나 도시성과 명확하게 상관관계가 없다는 연구 결과를 발표하였다. 이는 전염병 전파의 양상이 우리의 예상보다 더 복잡하다는 것을 시사한다. 반면에. Carozzi 등 (2020)은 코로나19가 다른 감염병과 같이 높은 인구 밀도가 전파를 가속화하는 역할을 한다고 분석했다. 도시와 농촌 간의 인구 밀도의 격차 또한 코로나19 확산에 영향을 미치고 있는 것으로 보인다. 미국 질병통제예방센터의 COVID-19 Response Team은 도시와 농촌 지역의 10만 명 당 평균 유병률을 분석한 결과, 도시 지역의 평균 유병률이 더 높다는 것을 발견했다. 2020년 4월 22일 미국 도시지역 인구 10만 명 당 107.6명이 감염됐다면, 농촌 지역은 인구 10만 명당 43.6명이 감염된 것으로 확인되었다(CDC COVID-19 Response Team, 2020). 주 단위 코로나19 유병률 분석에서도 농촌이 도시보다 유병률이 0.78배 낮았다. 다만, 흡연자와 비만인구가 많아지면 시골 지역의 코로나19 유병률이 증가하는 것으로도 확인됐다(Paul, Arif, Adeyemi, Ghosh, & Han, 2020). 인구통계학적인 변수를 통해 코로나19 유병률을 분석한 아베디 외 연구진도 인구가 많고 중위소득이 높고 인구가 다양할수록 감염률이 더 높다고 분석했다(Abedi, V. et al., 2020).

지난 반세기 동안 의료기술의 발전과 위생 인프라 구축으로 세균에 의한 감염병 발병과 사망은 줄어들었다고 하지만, 인구 전체의 건강을 위협하는 감염병의 종식은 요원하다. 2010년의 전염성 질환에 의한 사망자는 전 세계 사망자의 20%에 해당하며, 특히 호흡기 감염은 전 세계 5대 주요 사망 원인의 하나로 남아 있다(Lozano et al., 2012). 도시가 갖고 있는 환경의 개선과 함께 높은 인구 밀도가 가지는 위험성 역시 해결해야 하는 문제인 것이다.

2. 건강도시 사업

세계보건기구에서 정의하는 건강도시란 사람들이 삶의 모든 기능을 수행하고 그들의 잠재력을 최대한으로 발전시킬 수 있도록 물리적, 사회적 환경을 지속적으로 조성하고 개선하며 공동체 자원을 확장하고 있는 도시이다. 즉 건강도시란 특정한 노력의 결과로 완성된 도시가 아니라 지속적인 개선 노력을 하는 도시로 정의할 수 있다. 도시마다 역사적, 사회적 발전이 독특하며 건강한 도시로 향해가는 맥락이 모두 다르기 때문이다. 도시는 생활을 영위할 거주지 이상의 것을 의미한다. 또한 고유한 역사와 다양한 연령, 배경, 재능을 가진 사람들이 모여서 서로 관심과 부담을 공유하면서 견고한 사회 네트워크를 형성해 나가는 곳이다. 도시 속에서 주민들은 친교, 교육, 문화 생활, 고용, 건강, 안전, 레크리에이션, 그리고 적절한 주택에 대한 기회를 얻는다. 이러한 네트워크 속에서 지역사회 활동과 의사결정에 참여할 수 있는 기회를 얻고, 따라서 지속가능한 발전을 위해 서로 간의 의견을 모을 수도 있다.

따라서 건강도시 사업에 참여하는 도시들은 각각 자체적인 조직 및 의견 수렴에 따라 달리 작동할 수 있다(de Leeuw, 2001). 하지만 모든 도시가 제각각 다른 방향으로 건강도시를 만들어가는 것은 아니고 도시간의 네트워크를 통하여 협력과 교류를 하면서 상호 발전해갈 수 있다. 세계보건기구의 건강도시사업 또한 이를 시사하고 있다. 건강도시사업은 1986년 세계보건기구가 오타와(Ottawa)헌장을 채택하면서 유럽건강도시네트워크 1기로 사업이 시작되었고, 이후 아시아 및 호주 지역을 중심으로 한 건강도시연맹(Alliance for Healthy Cities[AFHC])이 결성되어 서로 간의 긴밀한 협력과 교류를 하고 있다. 한국도 이 곳에 포함되어 네트워크를 형성하고 활발히 활동 중에 있다. 유럽 건강도시 네트워크는 활발한 활동을 보여주고 있는데, 5년마다 건강도시계획을 갱신하고 수립함으로써 각 도시 환경에 맞는 개선방안을 찾고 있다. 결성 이후 세계보건기구가 지속적으로 리더십을 가지고 이끌고 있으며, 회원 도시가 된 도시가 각 국가 내에서도 건강도시 네트워크를 이끌어 가고 있다. 현재 유럽에는 1500여개에 이르는 거대한 건강도시 네트워크가 형성되어 있다(Jhang, 2017).

한편 세계보건기구에서 정의하는 건강도시의 원칙, 방법 및 비전은 다음과 같은 4가지 중요한 행동 요소를 포함하고 있다: (1) 모두를 위한 건강 원칙을 수립하고 건강을 결정하는 요인에 대한 조치 (2) 유럽 및 글로벌 공중 보건 우선 순위를 통합하고 촉진하기 위한 조치 (3) 도시의 사회적, 정치적 의제 위에 건강을 두기 위한 조치 (4) 보건을 위한 거버넌스 및 파트너십 기반을 촉진하기 위한 조치(WHO, 2003).

3. 유럽 건강도시 네트워크

WHO 유럽 건강도시 네트워크는 크게 6가지의 전략적 목표를 가지고 활동하고 있다: 유럽 건강도시 네트워크는 (1) 지역 수준에서 그리고 유럽 전역에서 건강 및 지속 가능한 발전을 위한 정책과 조치를 촉진 (2) 유럽 지역의 모든 회원국에 대한 WHO 유럽 네트워크의 접근성을 강화 (3) 유럽 도시 및 네트워크, 다른 WHO 지역의 건강도시 운동에 참여하는 도시 및 네트워크와의 연대, 협력 및 업무 협조를 촉진하기 위한 활동 (4) 건강증진, 공중보건 및 도시재생을 위한 정책의 맥락에서 건강도시의 위상을 강화 (5) 도시 문제 및 지역 당국 네트워크와 관련된 다른 기관과의 파트너십을 통해 유럽 및 글로벌 차원의 보건 옹호 활동을 적극적으로 전개 (6) 지역 내 모든 도시의 건강 증진에 활용할 수 있는 정책 및 전문성, 그리고 사례 연구를 창출하기 위한 노력(WHO, 2003)이라는 전략적 목표를 갖고 있다.

1988년 1기 네트워크를 시작으로 유럽 건강도시 네트워크는 5년 마다 중요 주제를 선정하여 건강도시 활성화 및 개선에 대한 노력들을 기울여왔으며, 그 내용은 아래 표와 같다.

Core theme and goals of WHO European network

1기 네트워크에서는 35개 도시가 참여하여 어떻게 도시가 건강을 위해 일해야 하는지에 대한 논의를 시작하였고, 2기 네트워크부터는 건강 친화적 공공정책을 포괄한 건강도시 접근법을 발전시키면서 보다 행동 지향적인 계획을 수립하였다(WHO, 1997). 3기 네트워크부터는 건강 증진에서 통합적인 도시 건강 개발 계획으로 전환하였고, 4기 네트워크에 참여하는 도시들은 건강 개발을 위한 협력 파트너십을 구축하고 건강도시 계획과 건강 영향평가라는 핵심 주제 개발, 그리고 건강한 노화에 초점을 맞추었다(WHO, 2003). 5기 네트워크에서는 건강 불평등의 사회적 결정요인을 다루는 부분을 강조했다. 건강도시란 일부 인구 집단을 위한 공간이 아니라 모든 인구를 위한 도시로서의 역할을 해야함으로써 건강한 라이프 스타일을 향유할 수 있도록 조건과 기회를 제공해야 한다. 따라서 사회적 취약계층에 대한 보완 정책이 함께 이루어졌다(WHO, 2009).

6기 네트워크부터는 WHO 유럽지역위원회에서 채택한 ‘건강2020(Health 2020)’ 계획을 반영하기 시작했다. 건강2020 계획은 2012년 9월 WHO 유럽지역위원회에서 채택된 새로운 건강정책 프레임워크로, “인구의 건강과 복지를 향상시키고, 건강 불평등을 감소시키고, 공공 보건을 강화시키며, 보편적이고 공평하며 지속가능한 사람 중심의 건강 시스템을 보장”하는 것을 목표로 하고 있다. 6기 네트워크부터는 건강에 대한 중요성이 더욱 강화되면서 모든 사람의 건강과 건강형평성 향상과 참여적 건강 거버넌스 향상을 전략 목표로 설정하고, 생애 과정에 대한 주민권한강화, 공중보건 우선 순위 설정 및 수행, 주민 중심 보건의료체계와 공중보건 역량 강화, 회복력 있는 지역사회와 건강을 도모하는 환경 창조의 4개 핵심 주제와 수반되는 17개의 세부과제를 설정하여 수행하였다(WHO, 2013). 7기 네트워크는 모든 도시가 독특한 환경을 가지고 있음을 인식하고 건강2020 계획을 이행하면서 지역 공중 보건 과제를 해결하는 것을 목표로 한다. 건강과 복지가 도시 개발 전략에서 매우 중요하다는 것을 강조하면서, 공동체 회복력과 건강 지식 강화를 포함해 국가와 도시 간 네트워크를 강화하는 데 초점을 두었다(WHO, 2019).

4. 유럽 건강도시 네트워크의 방향 - 건강 2020

유럽에서 진행하고 있는 건강도시 네트워크는 5년 주기로 새로운 도시 계획의 수립과 함께, 중점 과제를 발굴하면서 점차 확산되고 있다. 네트워크 구성부터 도시 간 거버넌스 형성이 주된 의제였던 1, 2기의 네트워크와는 달리, 4기로 넘어오면서 건강에 보다 초점이 맞춰진 주제들이 형성되기 시작했다. 4기와 5기의 경우 도시 환경에 있어서 건강에 영향을 미치는 요소들을 개선하는 방안과 실천 수칙 등이 제안되었다.

그러나 6기 네트워크에서부터는 도시 계획에 있어서 건물이나 구조를 수정하는 것이 아니라 건강 그 자체와 시스템을 설정하는 데 더 주안점을 두었다. 건강 2020이 중심이 되어 핵심 과제들이 선정되었는데 전체적으로 건강 2020은 모든 정책에서 정부 및 사회 전체가 참여하는 접근방식을 통해 건강, 형평성, 복지 및 보건에 대한 권리를 더욱 강조하고 새로운 증거를 제시하며, 질병 부담ㆍ사람 중심의 건강ㆍ의료 및 공공 보건 시스템ㆍ탄력적인 지역사회 및 지원 환경이라는 4대 영역으로 구성되어 지역사회 차원의 정치적, 도덕적, 경제적 실천 사례를 산출하는 플랫폼을 제공하는 역할을 한다(WHO, 2013).

이처럼 건강 2020의 주요 내용들은 건강도시의 가치와 원칙을 강화하는 역할을 한다. 중요한 것은, 건강 2020이 보건 발전에 있어서 지방 정부의 역할이 중요함을 인식하고 있으며 보건에 대한 정부와 사회의 접근에 초점을 맞추고 있다는 것이다. 특히 도시 인구의 번영은 미래 세대의 건강과 복지를 얼마나 증진하고 장려할 수 있을 것인가에 달려있다는 면에서 건강2020이 가지는 의미는 크다(WHO, 2013). 세계보건기구에서 진행 중인 건강도시사업은 초기에 도시의 물리적 디자인의 변화가 어떻게 신체 활동을 증가시키고 건강을 향상시킬 수 있는 지와 같은 다소 제한적인 계획에 초점을 두었으나, 건강2020 계획을 도입하면서 사람 중심의 건강 중점, 공공 의료 시스템 강화, 지역 사회의 지지 등의 요건들을 추가하면서 더욱 넓은 시각에서 건강도시를 만들어 나갈 수 있게 되었다.

5. 코로나바이러스 감염증 이후의 도시

코로나19 발병 이후 각 도시들은 의료 인력과 병원의 병상을 확보하는 데 주목해왔다. 현재까지 건강도시에서 주로 논의 되어왔던 건물 디자인과 도시 구조 계획과는 확연히 다른 대응인 것이다. 이전에 건강도시 계획이 예방에 치중된 관점이었다면, 이제는 실제적인 위협에 대응하기 위한 실천적인 전략이 필요할 때이다.

코로나19 이후 도시가 나아가야 할 방향에 대해 많은 연구자들이 도시의 빈민층과 의료 취약계층에 대해 집중하고 있다. 개발도상국이나 도시 빈민가는 더욱 이러한 감염병에 취약하다. 위생 인프라 부족은 수인성질병 발병을 확산시키기도 하지만, 코로나19와 같이 비말을 통해 감염되는 감염병에도 부정적인 영향을 준다. 특히 빈민가는 공간이 제약되어 있고 과밀화되어 있기 때문에 신체적인 거리를 두거나 자가 격리를 하는 것이 현실적으로 어렵기 때문에 감염이 급속도로 확산될 환경을 제공한다(Coburn et al., 2020; Chirisa et al., 2020). 도시 빈곤층에게도 의료적 혜택을 받을 수 있는 여건이 만들어져야 한다. 의료적 혜택을 보지 못하는 인구 층에는 장애인도 포함되어 있다. Pineda와 Corburn(2020)은 코로나19 대응 기간 동안 도시에 거주하는 장애인은 비장애인보다 감염 또는 사망 가능성이 4배 더 높을 수 있다고 설명했다. 건강에 취약한 연령층의 경우 감염병이 유행될 때 생명을 위협하는 치료에 차질이 생길 수 있기 때문이다.

개발도상국 중 한 사례로 방글라데시의 경우 코로나19와 같은 대유행에 대응할만한 보건 정책들이 없었다. 감염 확산을 막기 위해 부분 폐쇄 전략을 사용했지만, 이는 사회적, 경제적 손실을 생각할 때 지속할 수 없는 방법이다. 빈곤층과 취약계층은 극도의 상황에 도달하게 될 것이고, 다른 개발 계획에 영향을 끼칠 것임이 분명하기 때문이다. 따라서 보건 분야를 포함해 경제, 산업 등의 회복과 강화는 새롭게 맞춰져야 하며, 국가의 지속가능성을 위해선 적절한 대응계획과 전략적 관리가 필요하다(Shammi, Bodrud-Doza, Islam, & Rahman, 2020). 도시 설계 및 계획에 있어 충분한 의료적 관점이 포함되는 것이 중요하다. 취약계층이나 장애인을 포함한 의료 사각지대에 존재하는 이들을 위한 의료 시스템을 재정비 하는 것이 건강도시 방향에 있어 중요한 키워드가 될 것으로 예상한다.

도시 구조 또한 감염병 대응에 있어 중요한 역할을 한다(Allam & Jones, 2020). 도시 문제의 주요 사안으로 꼽히는 대기오염이 코로나19의 사망률에 영향을 미친다는 연구 결과 또한 등장하면서(Ching & Kajino, 2020), 환경과 기후변화, 공중보건의 문제가 서로 영향을 미치며 도시 건강에 작용하고 있는 것을 알 수 있다. 코로나19와 같은 감염병도 사회적, 경제적 요인을 조정하여 통제하는 것이 가능하다는 것이다(You, 2020). 이는 비단 건물의 규모나 디자인 뿐 아니라 병원의 밀도, 의료 인력의 수와도 연결되어 있다. 앞으로의 건강도시가 가야할 방향에도 이 부분이 꼭 포함되어야 한다.

19세기 이후 고밀도 도시발전을 계속해왔던 현대 사회에도 큰 논의를 불러일으키고 있다. 밀도가 높은 도시는 시민들이 생활을 영위하는 데 편리함과 즐거움을 가질 수 있지만, 감염병 유행 시기에는 저밀도 도시에 비해 감염과 사망자가 높기 때문이다. 일부 고밀도 도시가 코로나19로 확진자 및 사망자가 증가한 반면, 싱가포르와 도쿄 등의 도시에서는 비슷한 경험이 없다는 것이 그 증거이다. 건강에 있어 도시 밀도가 공중보건 비상사태에 취약한 요소란 것이다(Mitra et al., 2020)

코로나19 이후의 도시에 대한 논의와 연구 결과들을 살펴보면 도시 계획에는 이전보다 더 많은 변화가 있을 것으로 예상된다. 구테레즈 외 연구진은 일상 활동의 집중이 도시 감염병의 증가율과 규모, 시기에 큰 영향을 미친다는 연구 결과를 발표하면서, 도시 생활 밀집이 인구 건강에 미치는 영향에 대해서도 입증했다(Brizuela et al., 2020). 감염병에 보다 탄력적으로 만들기 위해 도시 구조를 수정하고 도시 인프라와 시민의 활동 시간을 조정하는 등 환경을 사용하는 시간을 재구성하여 혼잡도를 낮추는 전략 또한 제시되고 있는데, 대도시로 집결되는 인구를 분산시키고 도시 중심의 인프라 구축에 제동을 거는 시작이라는 관점도 나오고 있다(Lai, Webster, Kumari, & Sarkar, 2020). 인공 지능이 높은 도시를 건설이 자연재해 및 유행병 등의 다양한 재난으로부터 인류를 보호할 수 있는지에 대한 연구도 시도되고 있는 등 다양한 관점에서 코로나19 이후의 도시를 대비하고 있다(Yigitcanlar et al., 2020).

6. 건강도시 네트워크 활용방안

세계보건기구에서 주도하는 유럽 건강도시 네트워크의 핵심 키워드와 주제는 앞으로 우리가 어떤 도시를 만들어야 할지에 대한 중요한 방향성을 제공한다. 거버넌스 구축과 도시 디자인만으로는 거주민의 건강을 일정 이상 보장할 수 없다는 것이 코로나19로 더욱 분명해졌다. 건강은 실제적이며, 일부의 노력만으로는 도달할 수 없기 때문이다.

건강도시의 목적은 도시 환경을 개선하여 시민의 정신적, 신체적 건강을 향상시키기 위함이다. 도시의 디자인과 건물의 구조, 도로 재정비 등 사회적 인프라를 재구축하는 도시 환경 개선 작업에 있어 의료 인프라 또한 포함시켜 발전해야하는 것이다. 이제까지 유럽 건강도시 네트워크에서는 실제 정책 실현을 위한 거버넌스 확립, 거버넌스가 수행할 수 있는 연구 과제 개발로 발전되었다. 그리고 6기 네트워크부터 건강 2020을 시작으로 도시민의 실제적인 건강 예방 및 관리에 대한 내용들이 포함되어왔다. 현재 세계보건기구를 중심으로 1,000여개의 도시가 활성화되고 있는 상황이며, 지방정부를 중심으로 운영되고 있다. 건강에 있어 도시의 역할이 부상하는 시점에서, 건강도시 네트워크는 각 도시들을 연결하는 연결체로서 중요한 역할을 하게 될 것이다.

공중보건 비상사태에 대처하기 위한 계획과 정책은 중앙 정부에서 계획하지만, 이에 따른 필요한 역량을 개발하고 시행하고 개선하는 역할은 지방 정부의 기능이라고 볼 수 있다(Boyce & Katz, 2020). 도시 밀도를 낮추기 위해 도시의 규모를 축소하거나 분산시킬 경우, 각 지자체의 역할이 매우 중요한 요소로 떠오른다. 지방 정부 역할이 현재보다 더 강화될 수 있으며, 한국을 비롯한 세계 대부분 국가들에서 보이는 대도시 중심 사회가 중소도시 사회로 변화할 가능성을 가지게 되었다는 점에서 건강도시 네트워크의 활용영역이 더 넓어졌다고 볼 수 있다. 건강도시 네트워크가 각 도시의 정보와 경험을 공유하면서 새로운 정책 과제를 발굴하고 위험에 미리 예방하는 등 다양한 역할로 부상할 가능성이 높다.

Ⅳ. 결론 및 논의

오늘날 도시계획의 흐름은 도시에서의 물리적 디자인의 변화가 어떻게 신체 활동을 증가시키고 그 결과로 건강을 향상시킬 수 있는지 등과 같은 구체적이지만 다소 제한적인 건강도시계획의 개념에 초점을 두는 경향이 있다. 그러나 도시의 각 장소와 이들을 형성하는 도시계획과정들, 특히 토지 이용, 주거, 교통, 일자리, 사회 서비스, 환경오염수준, 그리고 이러한 계획에 주민의 참여 기회를 결정하는 과정들 전체가 도시에 사는 인구집단의 건강을 결정하는 매우 중요한 요소들이다. 이렇게 도시를 전반적으로 개선하려는 시도를 통하여 도시의 구조와 서비스 체계가 주민들의 신체활동을 증진시킬 수 있는 여건을 마련해줌으로써 건강을 증진시키고 질병을 예방할 수 있다. 반면, 정치적, 제도적 변화와 주민들의 참여가 수반되지 않는 물리적 디자인의 변화는 사회경제적으로 취약한 도시 주민들의 건강을 향상시키지 못하고 결국 더 건강하고 형평성 있는 도시를 만드는 데 실패할 가능성이 높다. 따라서 건강도시를 형성하기 위해서는 신체활동 증진을 포함하여 인간의 안녕에 기여하는 여러가지 실질적 내용들이 어떻게 제공되어야 하는 지를 결정하는 의사결정과정과 이를 실현할 수 있는 제도 두 가지 모두가 향상되어야 하는 것이다(Corburn, 2009).

거대 도시가 점차 많아지는 가운데, 도시는 지속 가능하고 탄력적인 환경을 개발해야 한다. 도시화는 감염병과 유행병의 증폭과 전염의 위험에 실제로 영향을 미치기 때문이다. 대부분의 거대 도시들은 자연 재해에 취약하며, 홍수나 지진, 화재는 거대한 환경 문제를 야기하고 이는 도시의 보안 문제로 이어진다. 도시 구조 자체는 사람에 직접적인 영향을 미치지 않으나, 도시에 살아가는 사람들의 활동을 제약하면서 간접적으로 영향을 미치게 된다. 앞으로의 도시는 도시건강위험증가에 대처하기 어떻게 대응할 것인지에 대해 특히 초점을 두어야 한다.

본 연구는 기존에 건강도시계획에서 중점적으로 논의되지 않았던 영역에 대한 키워드들이 등장했다는 점에 의미가 있다. 인구 밀도에 대한 부분은 기존에는 대도시 집중 현상을 중심으로 논해왔으나 이번 사태를 통해 인구 밀집이 건강상에 유해하다는 견해의 논문이 다수 등장함으로써 고밀도 대도시 사회에서 저밀도 중소도시로 패러다임 전환의 발판을 마련했다 볼 수 있다. 사회취약계층에 대한 부분 역시 대유행병을 겪음으로써 등한시되었던 이들 인구계층의 생활환경 개선이나 지원 등의 영역이 재조명됨으로써 건강도시에서 중요하게 고려해야할 대상으로 부상할 것으로 예측된다. 미흡한 보건의료체계는 공통적으로 전 세계적으로 많은 국가들이 가지고 있는 한계점이다. 기존의 건강도시에서는 보건의료인력이나 의료기관등에 대한 논의가 제한적으로 이루어졌으나 이번 사태를 통해 실제적으로 건강을 예방하고 향상시킬 수 있는 보건의료체계가 중요한 요소로 등장할 것이라 기대된다.

이처럼 코로나19와 같은 전 세계적 유행병의 등장으로 건강도시는 새로운 전환점을 맞이하고 있다. 인구 밀집은 감염병 확산을 불러일으켰고, 사회취약계층의 열악한 환경은 감염병 확산 촉매제가 됨과 동시에 사회지속성에 큰 불안을 야기한다. 이 주제들은 건강도시 계획에서 새롭게 제안되는 내용은 아니지만, 우선순위에서 다소 먼 영역이었다. 앞으로 건강도시의 계획에는 건강을 증진시키기 위한 개별적인 노력 혹은 시설계획을 넘어서 보건의료체계가 건강도시의 기반을 이루고 건강에 영향을 미치는 사회적 결정인자, 즉 소득, 교육, 일자리, 복지, 안전망 등 다양한 구성요소들을 아울러서 보건의료접근성과 건강형평성을 높이는 방향으로 발전해나가야 한다.

지속적인 인간의 복지와 번영을 이루기 위해서는 건강하고 생산적인 환경이 요구된다. 따라서 환경적으로 지속가능하고, 사회적으로 공평하며, 의료체계가 뒷받침 된 도시가 앞으로 나아가야할 건강도시의 방향성이 될 것이다.

하지만 본 논문은 도시에 대한 전반적인 논의가 부족한 상태로 건강과 도시에 집중되어 전개되었다. 도시는 다양한 계층, 연령, 인종이 모인 공간으로 각 문제가 개별적으로 존재하는 것이 아님에도 불구하고 도시의 역할이나 도시 내 환경, 사회문화와 규범 등에 대한 내용들에 대해서는 적절히 다루지 못하였다. 본 논문의 목적이 코로나19 이후의 건강도시의 방향성을 탐구하는 목적이었으나, 도시를 종합적으로 살펴보지 못했다는 아쉬움이 있다. 코로나19가 가져올 변화는 비단 건강도시 측면 뿐 아니라 도시 내 사회문화적 규범과 생활양식, 경제 활동 방식 등 다방면에서 이루어질 것이다. 코로나19가 전 세계에 영향을 미치고 있는 만큼, 팬데믹 시대 도시의 사회, 문화, 경제적 변화에 관한 활발한 후속연구가 진행 될 것으로 기대하는 바이다.

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	Core theme and goals
PhaseⅠ (1988-1992)	• Establishing governance for healthy city policy
PhaseⅡ (1993-1997)	• Urban health planning
PhaseⅢ (1998-2002)	• Endorsement of principles and strategies • Establishment of project infrastructures • Commitment to specific goals, products, changes, outcomes • Investment in formal networking and cooperation
PhaseⅣ (2003-2008)	• Healthy urban planning • Health impact assessment • Healthy ageing
PhaseⅤ (2009-2013)	• Caring and supportive environments • Healthy living • Health urban environment and design
PhaseⅥ (2014-2018)	• Addressing key public health issues • Strengthening the people-centered health system • Life-course approach and community capacity enhancement
PhaseⅦ (2019-2024)	• Fostering health and well-being for all and reducing health inequities • Leading by example nationally, regionally and globally • Supporting implementation of WHO strategic priorities