국민건강증진종합계획의 신체활동분야 계획 변천과 발전방향: 1~4차 계획을 중심으로

Ⅰ. 서론

신체활동 분야는 최근 수 십년 간 상당한 패러다임 변화를 겪어왔다. 1980년대까지의 실험실 기반 지식에 근거한 고강도, 여가시간의 운동 권장(American College of Sports Medicine[ACSM], 1978)시대는 1990년대이후 지역사회 기반 지식에 근거한 다양한 신체활동(physical activity)을 생활 속에서 쌓아나가는 축적도 권장하는 시대로 변하였다(Pate et al., 1995; Kim, Koh, Kim, & Shin, 2012). 최근에는 잠자지 않으면서 앉거나 기대거나 누워있는 좌업 행태(sedentary behavior)을 줄이는 좌업 탈피가 공식화 되었다(Koh, 2018; CSEP, Canadian Society for Exercise Physiology[CSEP], 2019).

공중보건문제로서 신체활동의 중요성이 날로 커짐에 따라 국가적 차원의 신체활동 종합계획을 수립하는 곳이 늘어왔다(Bull, Bellew, Schöppe, & Bauman, 2004). 1990년 미국의 건강증진 질병예방 목표와 전략(Healthy People 2000)에서 신체활동과 체력이 우선 영역으로 설정된 것을 시작으로 호주 및 유럽 등에서는 신체활동 증진을 위한 정책적 기본 틀(policy frameworks), 국가적 권고/가이드라인, 종합계획 등이 수립되어왔다(Kahlmeier et al., 2015). 이와 같은 국가적 차원의 종합계획은 신체활동 증진을 위한 분야간 협력을 활성화하는 성과를 얻게 되었다. 9개 분야가 연합된 미국 국가신체활동계획(National Physical Activity Plan Alliance, 2010), 활동적 호주 청사진에서 13가지에 대한 종합적 접근(Heart Foundation, 2019), 유럽 건강도시운동과 건강증진 신체활동(Health Enhancing Physical Activity Europe, HEPA Europe)(Martin-Diener et al., 2014), 세계보건기구(WHO)의 신체활동 글로벌 액션플랜(World Health Organization[WHO], 2018b)등은 분야간 협력에 대한 선도적 변화가 축적되어 얻어진 결실이라 할 수 있다.

우리나라의 국가차원 건강증진 계획은 2002년 제1차 국민건강증진종합계획(Korean Ministry of Health and Welfare [KOHW], 2002) 이후 2015년 제4차 국민건강증진종합계획(KOHW, 2016)에 이르기까지 4차례에 걸쳐 마련되어왔고 2020년에 제5차 국민건강증진종합계획(HP2030, 2021~2025) 수립을 앞두고 있지만 그 내용의 변천이나 개선 방향에 대하여 이루어진 연구는 부족한 실정이다.

이에 본 연구는 제1차에서 제4차에 걸친 국민건강증진종합계획 신체활동분야의 변천 내용과 주요한 특징을 살펴보고 제5차 국민건강증진종합계획이 세계적 흐름과 조화될 수 있도록 참조될 만한 주요한 선진국 사례로부터의 시사점을 살펴보고자 하였다.

Ⅱ. 연구방법

본연구에서는 문헌고찰 방법을 사용하였으며, 구득 가능성으로 인하여 영어권 문헌을 조사 대상으로 하였다. 또한 본 연구가 국민건강증진종합계획의 신체활동 부분의 변천이나 개선 방향에 대해서 고찰하고자 하므로 개정이 이루어져 온 국가의 사례를 분석 대상으로 하였다. 그리하여 영어권 문헌 중 국가단위 이상의 포괄적 신체활동 증진 정책을 수립한 이후에 개정이 이루어져 온 미국, 호주, 유럽연합 등의 신체활동정책에 대한 기존 자료(Koh, 2011)에 더하여 추가적 변화 사항을 대한민국 국민건강증진종합계획에의 적용점 중심으로 살펴보았다.

먼저, 대한민국 국민건강증진종합계획의 제1차에서 제4차에 이르기까지 신체활동분야에서 주요 변화를 최신 근거의 관점(Kohl, Murray, & Salvo, 2019)에서 살펴보고 참조가 될 만한 주요한 선진국 사례로부터 향후 방향을 도출하였다. 구체적으로는 미국 국가 신체활동계획 1판과 2판의 수립과정과 최근 3판 개정에 이르기까지의 주요 내용과 그 경과를 비교 고찰하였다. 다음으로 활동적 호주 청사진의 1판에서 3판까지의 내용을 비교 고찰하여 한국에의 시사점을 고찰하였다. 또한 유럽연합 차원의 신체활동증진 정책은 개별 국가적 차원의 자료보다는 유럽연합 회원국을 대상으로 분야간 조정 기전을 중심으로 조사한 보고서(WHO, 2010)를 참조하여 유럽연합 전체의 신체활동 정책변화를 살펴보았다.

Ⅲ. 연구결과

1. 한국

제1차 국민건강증진종합계획(HP2010, 2002~2005)에서 제시한 규칙적 운동 실천을 위한 구체적인 사업은 5개의 사업으로 보건소 등에 운동시설 설치 유도와 자전거전용도로 등 생활운동시설 확충, 지방자치단체 및 민간 차원의 걷기운동 등 생활운동실천사업 지원, 개인별 특성에 맞는 운동프로그램 개발과 보급, 운동시설 이용 경비 등에 대한 소득공제, 소규모 공동주택단지에 주민운동시설을 구비하도록 제도를 개선하는 것이었다. 제2차 국민건강증진종합계획(HP2010, 2006~2010)에서는 운동 실천 동기화 촉진과 운동시설 확충, 운동프로그램 개발과 보급, 국민건강운동사업 평가체계마련, 노인 운동의 활성화로 사업 영역이 변경 되었다. 제3차 국민건강증진종합계획(HP2020, 2011~2015)에서는 ‘운동’에서 ‘신체활동’으로 명칭이 변경이 되어 12개 목표와 5개 사업이 선정되었는데 한국인 신체활동 표준 지침 제정, 다양한 신체활동 프로그램 및 건강 교육 프로그램 개발과 확산, 지역사회 신체활동 활성화를 위한 정보제공, 지자체 해당 부서와 함께 걷기운동 및 자전거 이용률 증가를 위한 물리적 환경 개선 등 기반 조성, 신체활동 실천의 형평성 강화로 구성되었다. 제4차 국민건강증진종합계획(HP2020, 2016~2020)은 8개 목표와 5개 사업으로 구성되었는데 구체적 사업은 한국인 신체활동 표준지침 확산 및 홍보, 1차의료기반 신체활동장려, 생애 주기별 생활터 신체활동증진 프로그램지원, 국민 신체활동량 모니터링 시스템 구축 및 신체활동 프로그램 효과 검증 지표개발, 신체활동 친화적 환경 구축 및 강화이다<Table 1>.

<Table 1>

Changes of physical activity focus area in Korean Health Plan

국민건강증진종합계획에서 신체활동과 운동과 관련된 지표의 변화는 다음과 같다. 제1차 국민건강증진종합계획(2002년~2005년)에서 지표는 규칙적 운동실천율이였다. 제2차 국민건강증진종합계획(2006년~2010년)에서 신체활동에 대한 지표는 5개로 만성질환 위험인자 감소를 위한 주 5일 이상 하루 총 30분이상 중등도 운동실천율, 건강체력 향상을 위한 운동 실천율 증가를 위한 목표 그리고 성인의 하루 평균 보행 시간이 성인에 대한 것이다. 청소년에서는 규칙적 중강도 운동실천, 규칙적 고강도 운동실천율지 지표 두가지였다. 제3차 국민건강증진종합계획(2011년~2015년)에서 성인의 걷기 제외 중등도 운동 실천율외에도, 주 5일 이상 걷는 성인인구비율외 신규지표로 건강증진인력 중 운동과 건강운동에 대한 연수교육수료, 운동증진 동기유발상담을 받은 사람의 비율, 신체활동실천 형평성 제고를 위한 시범사업 실시 권역 수를 추가하였다. 이는 제4차 국민건강증진종합계획에서도 동일하게 유지되었다<Table 2>.

<Table 2>

Physical activity and exercise-related indicators in Korean Health Plans

2. 미국

미국은 1990년대 전세계적 신체활동 패러다임 변화를 선도하여 생활 속 중강도 신체활동 축적을 비롯한 새로운 개념을 2008년 미연방 신체활동 가이드라인으로 발간하였고 2018년에는 좌업 타파를 공식화한 미연방 신체활동 가이드라인 2판을 발간하여 전세계적 변화를 선도하였다(Koh, 2018). 이에 발맞추어 ‘건강한 국민(Healthy People)’이라는 국가건강증진 질병예방목표에서 신체활동 분야의 사업을 발전시켜 오다가 9개 분야의 협력을 통한 국가신체활동계획의 수립으로 발전하였다. 즉 2008 미연방 신체활동 가이드라인의 영향을 극대화시키기 위해 2010년 첫 국가신체활동계획이 발간이 되었고(National Physical Activity Plan Alliance, 2010) 2016년에 두 번째 국가신체활동계획이 발간되었다(National Physical Activity Plan Alliance, 2016).

미연방 신체활동계획은 미국질병관리본부(U.S. CDC)의 예산지원으로 2007년에 민관협력에 의한 연합체가 설립되고 조정위원회가 만들어져 2008년에는 비전, 미션, 목적과 실행계획을 위한 분야별 작업그룹이 만들어졌다. 2009년에는 첫 컨퍼런스와 신체활동과 건강 저널에 8개의 백서를 게재하여 2010년에 첫 국가계획을 출판하였다. 2011년에는 국가 신체활동계획 연맹과 미국보건인적자원부간 양해각서를 체결하고 2013년에는 연맹이 공식적 조직으로 발족하였다. 2014년 신체활동 실행전략과 소아청소년 레포트 카드가 발간되었고 2015년에는 보건총국장 걷기와 걷기 좋은 지역사회 캠페인이 진행되면서 개정판 초안이 만들어져 2016년 개정판이 만들어졌으며 최근 3판 개정이 준비되고 있다. 지도원리로는 사회생태적 모형, 효과의 근거, 지역사회수준의 권고, 국가신체활동기준의 전략화를 들고 있다. 그 구성은 기업과 산업, 지역사회여가와 체육공원, 교육, 종교, 의료, 미디어, 보건, 스포츠, 교통과 토지이용 및 지역사회 디자인의 9개 분야로 구성되어 있다(US National Physical Activity Plan Coordinating Committee, 2019).

소아·청소년 신체활동 레포트 카드는 국가신체활동연맹(National Physical Activity Plan Alliance)에서 시작된 특수 프로젝트로 미국 소아·청소년의 신체 활동과 좌식 행태, 신체 활동을 하게끔 돕는 촉진제와 막는 장벽들, 그리고 신체 활동과 관련된 건강 수준을 파악하기 위해 계획되었다. 이 프로젝트를 통해 소아·청소년의 신체 활동의 수준과 신체 활동에 영향을 주는 여러 요인들을 단번에 파악하고 포괄적인 평가를 할 수 있게 되었다<Table 3>.

<Table 3>

History of National Physical Activity Plan of America

3. 호주

호주는 미국과 함께 1990년대부터 국가 신체활동 가이드라인을 수립하고 2018년에는 신체활동과 좌업행태 및 24시간 움직임 기준(Movement Guidelines)으로 개정하여 북미와 함께 세계적 변화를 선도하고 있다(Koh, 2018). 호주 심장재단은 여러 기관 및 단체들과 함께 스포츠와 체육, 놀이와 이동, 지역사회 환경을 망라하는 2014년 소아청소년 신체활동 레포트 카드 발간에 참여하는 등 활동적 가족, 활동적 직장, 활동적 지역사회 만들기를 비롯한 신체활동 증진사업에 참여 왔다.

‘활동적 호주 청사진’은 정부, 비정부기관, 지역사회간 협력 활동을 통해 신체활동 수준을 개선하고자 하는 계획으로 호주 심장재단이 주도하였다. 2009년 초판이 발행된 이후(Heart Foundation, 2009) 2014년 10개 분야로 구성된 개정판이 나오면서 소아청소년을 위한 신체활동 레포트 카드도 같은 해에 발간되었다(Heart Foundation, 2014). 2019년 13개 분야로 구성된 세 번째 개정판은 인공환경, 작업장, 의료, 이동, 좌업, 스포츠와 여가, 취약계층, 원주민, 소아청소년, 노인, 재정대책, 매체전략, 연구와 프로그램평가의 13개 분야로 구성되어 있다(Heart Foundation, 2019). 호주 연방정부에서 국가신체활동실행계획의 일환으로 예산을 지원하였고 정기적 모니터링과 평가, 국가신체활동 및 좌업행태 지침의 개발과 개정과 실행, 국가적 리더십을 위한 부처간 위원회의 설립과 정책공조를 그 특징으로 한다(Heart foundation, 2020).

<Table 4>

History of blueprints for an Active Australia

4. 유럽연합(EU)

유럽에서는 전체 유럽을 아우르는 신체활동 증진 전문가들이 네트워킹을 구축하여 건강증진신체활동(Health Enhancing Physical Activity, HEPA)에 대한 추진 동력을 마련하고 있다(Breda et al., 2018). HEPA Europe은 유럽 전역 32개국으로부터의 129개(2014년 현재) 민관학 유관기관들의 연합체로, WHO의 신체활동증진과 건강식이를 위한 세계 전략(Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health)을 공동 채택한 것을(Waxman, 2004) 정책 기반으로 하여 시작되었다(Breda et al., 2018). 2005년 창립 이후 9개 작업그룹은 정책(policy), 소아청소년(children and adolescents), 노인(active aging), 취약계층(social disadvantaged groups), 보건의료(health care settings), 환경(environment), 직장(workplace), 스포츠(sport clubs), 평가(evaluation)에 걸쳐 매년의 연례회의와 컨퍼런스를 통하여 기술 확산에 힘쓰고 있다.

전 유럽을 아우르는 관계장관들의 네트워킹 방식의 작동 기전 또한 주지할만한 특징이라고 할 수 있다. WHO유럽 사무처는 2006년 장관회의를 개최하여 유럽내 비만 문제 대응에 대한 정치적 의지가 강화되어야 함을 주지시켰고, 이듬해인 2007년 정책실행을 위한 가이드라인 ‘Steps to health: a European framework to promote physical activity for health’ 발간을 통하여 포괄적인 다부문간 접근방식을 권고하였다(WHO, 2007). 2008년에는 스포츠 장관들이 ‘EU Physical Activity Guidelines’의 지침을 따르기로(EU Working Group, 2008) 합의함에 따라, WHO유럽 사무처와 EU는 신체활동증진에 대한 정책 개발과 법제화 진행 상황을 점검하였다(WHO, 2011). 2013년 유럽연합 28개 모든 회원국들은 나라별 신체활동 수준과 관련 정책에 대한 감시와 평가를 위하여 HEPA 감시 틀(HEPA Monitoring Framework)로부터 지표 23개를 사용하기로 합의하였다(Council of the European Union, 2013). 23개 지표들이 정책적으로 어떻게 실행되는지에 대한 회원국별 현황을 보여주는 ‘Fact sheets on HEPA’가 2015년 처음 보고되었고(WHO, 2015) 2년 마다 업데이트 되는 것을 원칙으로 하였다. 유럽의 신체활동증진전략(Physical Activity Strategy for the WHO European Region 2016-2025)은 WHO유럽의 비감염성질환 예방관리계획의 맥락에 맞추어 전생애주기에 걸친 모든 형태의 신체활동을 포괄한다<Table 5>.

<Table 5>

History of European countries’ health enhancing physical activity (HEPA) by key actors(EU, WHO Europe, and HEPA Europe)

Ⅳ. 논의

2002년에 작성된 제1차 국민건강증진계획은 국민건강증진기금 부담금이 인상되면서 금연 열풍 확산을 건강생활 확산으로 유도하기 위한 것이었는데, 20세 이상 국민의 주 3회 규칙적 운동 실천율을 향상시키고자 하는 목표와 함께 시작된 5가지 간단한 사업은 그에 대한 구체적 실행계획이나 평가 없이 3년만에 종료되었다. 2005년 국민건강증진기금 부담금이 354원으로 증액되던 때에 수립된 제2차 국민건강증진계획은 5가지 운동 목표 달성을 위한 새로운 5가지 사업을 제시하였다. 여기에서 만성질환 위험인자 감소를 위한 운동실천율과 건강체력 향상을 위한 운동실천율로 목표가 분리되었고, 성인의 1일 평균 보행 시간 증가도 또 다른 목표로서 신설되어 비로소 중·고강도 신체활동 지표 분리가 이루어 졌다. 또한, 국민건강보험공단과 노동부의 한국산업안전공단과의 협력이 언급되고 관련 학회 및 협회 등과의 협력도 시도되는 등 새로운 신체활동 패러다임이 일부 도입되기 시작한 것으로 보인다. 2010년의 제3차 계획에서는 규칙적 신체활동 실천율 제고와 추진기반 조성, 형평성 제고 등 3개 분야 12개 목표달성을 위한 표준지침 제정 등 5가지 사업이 제안되면서 실제로 2013년에는 보건복지부가 한국인을 위한 신체활동 지침을 제정하는 등의 새로운 패러다임의 모습을 갖추게 되면서 2015년 제4차 계획으로 이어졌으나 관련 지표의 실제적 개선으로 까지는 나아가지 못한 것으로 보인다.

따라서 제5차 계획에서는 결과에서 제시한 선진 사례 등에 대한 지속적이고 심도 있는 연구를 통해 분야간 협력을 활성화하는 노력이 필요할 것으로 보인다. 미국의 사례에서 보듯 분야간 협력 과정에 대한 투자와 호주의 사례에서 보았던 민간단체의 참여, 유럽과 같은 중장기적 기반조성 등이 우리나라에서도 분야간 협력을 일으키는 데에 필요할 것이다. 그리고, 세계보건기구의 신체활동증진 세계행동계획(WHO, 2018b)에 따라 활동적 사람을 만들기를 위한 활동적 사회, 활동적 환경, 활동적 시스템 조성의 20단계 과정을 활용해 보는 것도 좋을 것이다. 특히 지방자치단체에서는 보건의료를 뛰어넘는 건강도시접근법을 통하여 도시 전반적인 포괄적 접근이 유용할 것이고 이와 관련하여 중앙단위에서는 대한민국건강도시협의회의 ‘활동적 생활환경조성’(Koh et al., 2016)을 범정부적 차원에서 제휴하여 추진하도록 하는 것도 좋은 전략일 것이다.

국민건강증진종합계획 신체활동 분야 지표 설정은 신체활동 패러다임의 변화에 맞추어 점진적 개선을 이루어 온 것에 대해서 신체활동의 수준은 답보 상태였으며, 일차의료에서의 신체활동상담이나 신체활동 형평성 강화 사업과 같은 것에는 관심이 저조했던 것으로 보인다(MOHW, 2018). 이상적으로는 미국의 ‘건강한 국민’에서와 같이 계획과 평가를 통합적으로 연계한 신체활동 모니터링 시스템(Office of Disease Prevention and Health Promotion, 2020)을 구축하는 것이 필요할 것으로 사료된다. 즉 신체활동 목표와 사업에 따른 지표, 자료원 및 현황까지 통합적으로 갖춘 모습을 지향하는 것이 바람직할 것이다.

국제적인 선도 사례로서 미연방 신체활동계획은 2008년과 2018년 두 번에 걸친 연방신체활동지침 마련과 때를 맞추어 개정이 이루어지고, 실제로 소아청소년 레포트 카드가 발행되는 등 국가 가이드라인이 국가 계획과 연계되어 조정되는 점이 강력한 장점으로서 작동된다고 보여 진다. 한국의 경우 2013년에 발간된 국가 신체활동기준이 있었으나 네 차례에 걸친 국가신체활동기준 수립은 당시 상황과 형편에 맞추어진 간략한 기획, 혹은 각기 다른 집필진에 의하여 단기간에 일회성으로 마련된 것이 국가 계획화 된 것이었기 때문에 미국과 같은 절차와 개정에 있어서 체계를 구축하는 것이 필요할 것으로 사료된다. 주목할 것은 미국은 교통, 토지이용 및 지역사회 디자인에 이르기까지 여러 관련 부문들의 협력 자체에 대한 계획을 제시하고 있어서 협력적 기획의 확대는 더욱 필요함을 시사해 주고 있는데, 이를 위해서는 다년간에 걸친 파트너쉽 개발 절차가 있어야 할 것으로 보인다. 또한 국가기준의 개정이나 레포트 카드의 작성 등 사업내용의 조정도 체계적이고 지속적으로 상시 추진되어야 할 것으로 보인다. 레포트 카드는 아동·청소년의 신체활동관련 현황을 분석하는 종합적인 성적표로 학교체육, 스포츠, 활동적 놀이 외에 가족과 친구와 함께하는 활동, 지역사회와 환경, 행정과 정책, 이동, 좌업행태, 전반적인 신체활동을 망라하는데 특히 미국에서는 국가신체활동계획연맹에서 주도하여 체계적인 업데이트를 해 나가는 점이 본받을 점으로 보인다. 많은 선진국에서 레포트가드를 발전시켜왔지만 국가신체활동계획 수립 과정이 개발되어 있었기에 가능했던 것으로 보인다.

Bellew 등 (2008)의 호주 신체활동 정책에 대한 리뷰에 의하면 호주는 타국가에 뒤떨어지지 않는 효과적인 다분야간 파트너쉽과 근거 기반이 견고히 구축되었다고 하였다. 호주에서는 1999년에 제정된 국가 신체활동 지침이 최근 신체활동 및 좌업 기준으로 개정됨에 따라 활동적 호주 청사진에서는 장시간 좌업 감소를 공식 분야로 삼고 있어서 국가 신체활동과 좌업기준과의 조화를 이루고 있다. 취약계층과 원주민에 대한 대책을 별도 영역으로 다루고 있어서 형평성 측면에서 본 받을 만 하며, 스포츠와 여가 영역을 다루고 있는 점도 우리나라의 보건복지부와 문화체육관광부는 우선 협력 해야할 필요가 있음을 보여준다. 또한 호주심장재단같은 전문가 단체를 활용하여 홍보와 레포트 카드 작성, 활동적 지역사회 만들기 같은 관련 활동들도 효과적으로 실행하고 있음을 한국에서도 잘 참조해야 할 것이다. 심장 재단의 참여와 협력이 두드러진 것은 구미선진국의 질병과 사망에서 심혈관질환의 부담이 커서 이 분야에 대한 국가적 관심이 컸고 주요 위험요인이 건강한 식생활과 활동적 생활에까지 개입 분야가 확장된 것으로 보인다. 미국에서 이와 같은 역할은 미국심장연합회(American Heart Association)이 하고 있는 것을 보인다.

유럽사례에서는 네트워킹을 통해 기술지원과 정책추진을 강화시킨 것으로 보였다. 1996년부터 작동하기 시작한 신체활동 전문가들의 네트워킹은 그 전통이 2005년 HEPA Europe으로 닿았고 범유럽 차원의 근거 기반 신체활동 증진 정책 수행에 크게 기여한 것으로 보인다. 대표적인 예로서 2011년부터 사용되었던 HEAT(Health Economic Assessment Tool)는 회원국의 특이적 제반 상황에 맞춘 보행과 자전거 이용 확대로부터의 비용편익분석(cost-benefit analysis) 도구로서 건강증진을 위한 교통정책 수립에 활용되어왔다(Kahlmeier et al., 2011). 보행과 자전거 이용은 최근의 신체활동 증진에 대한 시스템 접근방법에서 공중보건학적 중재대상으로 제안되는 네 영역(이동을 위한 걷기, 이동을 위한 자전거타기, 스포츠, 활동적 레크리에이션) 중에 하나로서(Rutter, Cavill, Bauman, & Bull, 2019) 전 유럽의 교통, 건강, 환경 프로그램(WHO, 2020)에서처럼 교통과 환경문제로 까지 외연을 확장시켜 나아가고 있음을 한국에서도 잘 고려하여야 할 것으로 보인다. 국내에서는 현재까지 생활터 프로그램이나 교육부, 노동부 등과의 초보적 협력만 있었는데, 교통이나 환경을 아우르는 협력은 그 동안 국민건강증진종합계획에서는 다루어진 적이 없고 여기에 관련된 연구도 많지 않아 보인다(Song & Koh, 2019). 신체활동은 에너지 소비를 유발하는 모든 골격근의 움직임이라는 정의(Caspersen, Powell, & Christenson, 1985)에 따라 고려되는 직업, 가사, 여가, 이동 등의 네 영역(Ezzati, Lopez, Rodgers, & Murray, 2004) 중에서 이동을 중재 영역으로 삼고자 할 때에는 다분야간의 협력을 요구하는데 사회생태적인 접근방식으로 이루어 진다. 유럽연합 회원국들 사이에 추진되고 있는 교통, 환경, 도시계획을 고려한 신체활동 증진 중재들은 화석연료 사용 절감, 대기오염 물질 배출 저감, 교통혼잡 완화, 도로 안전에 이르는 효과들을 동시에 추구하고 있으므로 다부문협력을 위한 동력이 공유되고 있다고 할 수 있다(WHO, 2018b). 한국은 미세먼지에 대한 국민적 관심이 높고 미세먼지(PM_2.5)의 건강위해 때문에 신체활동이 위축될 수 있으므로 이동을 공중보건 우선 중재 영역으로 두고자 한다면 한국인에 대한 PM_2.5의 건강영향을 고려해야 할 것이다. 최근 연구보고에 의하면, 2013년 우리나라 사람에 대한 PM_2.5의 장기건강영향으로서 초과사망자는 17,204(95% CI, 11,056-22,772)명이 폐암, 허혈성심질환, 뇌졸중으로 사망하였고, 총사망자 중 6.5%에 해당하였다고 하였다(Kim, Oh, Park, & Cheong, 2018). 전세계 인구의 91%가 WHO 공기질 기준에 미치는 못하는 PM_2.5 오염 문제에(연평균 농도 10 μg/m³ 초과) 노출되어 있지만(WHO, 2018a) 건강한 일반인의 경우 이동활동으로 얻는 건강상 이득이 더욱 중요한 것으로 알려져 있다(Kelly et al., 2014). 전세계 1,622개 도시를 대상으로 한 연구 결과 PM_2.5 100 μg/m³인 도시에서 일평균 1시간 30분 자전거타기 혹은 일평균 10시간 걷기가 비로소 건강상 이득보다 손실이 많아지는 이동활동 수준임을 보고하고 있어(Tainio et al., 2016) 이동을 위한 걷기와 이동을 위한 자전거타기 확대 정책은 PM_2.5 오염 문제와 거의 무관하게 추진될 수 있다고 하겠다.

또한, 28개 유럽연합 회원국 네트워킹에 의한 공통 감시체계로 2013년 개발된 PAT(policy audit tool)도 유용해 보인다. PAT는 회원국별 신체활동 증진 정책에 대한 분석과 모니터링을 가능하게 하였는데(Bull, Milton, & Kahlmeier, 2014), 2015년 개정판에는 성공적인 HEPA 정책과 관련된 요인까지도 그 내용으로 담고 있다(Bull et al., 2015). 한국에서도 대한민국건강도시협의회의 활동적 생활환경조성과 같은 공동정책을 협력적으로 추진하면서 이러한 기술지원과 정책추진에 대한 응용이 이루어진다면 매우 유용할 것으로 사료된다.

그 외에도 그 동안 가장 신체활동량이 적은 집단에 대한 선택적 접근과 형평성 고려가 부족했던 점에 대해서는 행동변화의 단계에서 고려전단계와 고려단계자에 대한 신체활동 접근성 제고뿐만 아니라 좌업행태를 줄이는 적극적 개입이 필요할 것이다. 이를 위한 학교나 직장의 적극적인 개선 의지, 교육 및 입시 정책의 변화 등이 필요할 것이므로 관련 부처와의 협조가 필요할 것이다(Kim, 2017).

2020년에 수립될 제5차 국민건강증진종합계획(HP2030, 2021~2025)은 대한민국 신체활동증진 정책에 대한 국가 로드맵으로서, 세계적 흐름과 조화된 신체활동증진 접근 전략 기반을 확보하는 것은 우리나라 신체활동증진 정책이 예산 투입, 주요 사업 선정 및 수행, 모니터링, 기술적 지원 확보와 같은 본질적 요소들에서의 개선으로 결과 지어질 것을 기대하도록 할 것이다(Walt, 2001).

본 연구의 제한점으로는 영문 자료 구득이 가능한 사례 중 지속적 개정과 변화를 파악할 수 있는 것 만을 대상으로 하였다는 점이다. 광범위한 세계 각국의 다양한 전략들, 여러 수준에서의 노력, 연합과 동맹과 제휴관계, 통합적 추진과 지원, 브랜드 정체성, 시간계획에 따른 평가와 감시, 국가적 가이드라인이 변화를 비롯한 종합적이고 포괄적인 후속의 연구는 계속되어야 할 것이다. 더불어, 선진 사례들에 대한 체계적인 국가별 정책 검토(Schöppe, Bauman, & Bull, 2004)와 같은 방식의 본격적 연구는 추후 연구과제라 할 것이다.

Ⅴ. 결론

결론적으로 한국의 네 차례에 걸친 국민건강증진종합계획은 신체활동 패러다임 전환의 세계적 추세에 맞추어 사업의 내용과 지표의 설정이 이루어지고 국가 가이드라인의 설정과 사업의 개선 등이 어느 정도 이루어져 왔으나 미국에서와 같은 체계적 개선 계획과 분야간의 협력 및 사업간의 조정, 호주에서와 같은 민간단체의 참여, 유럽에서 보이는 장기간의 관련기반조성과 사회생태적 접근방법 등과 같이 개선해야 할 과제도 많아 향후 이러한 점을 반영한 지속적 연구와 개발, 그리고 이를 토대로 하는 개선이 필요해 보인다.

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