Journal Of Korean Society For Health Education And Promotion
[ Original Article ]
Korean Journal of Health Education and Promotion - Vol. 36, No. 5, pp.1-13
ISSN: 1229-4128 (Print) 2635-5302 (Online)
Print publication date 31 Dec 2019
Received 10 Sep 2019 Revised 25 Nov 2019 Accepted 18 Dec 2019
DOI: https://doi.org/10.14367/kjhep.2019.36.5.1

군인, 의경의 금연실천 관련 요인: 범이론적 모형을 적용한 금연클리닉 만족도에 따른 차이를 중심으로

권은주* ; 나은희**,
*한국건강관리협회 건강증진연구소 연구원
**한국건강관리협회 건강증진연구소 연구소장
Factors associated with the satisfaction of smoking cessation programs in clinics among Korean military personnel: An application of Transtheoretical model
Eunjoo Kwon* ; Eun-Hee Nah**,
*Researcher, Health Promotion Research Institute, Korea Association of Health Promotion
**Director, Health Promotion Research Institute, Korea Association of Health Promotion

Correspondence to: Eun-Hee Nah Health Promotion Research Institute, Korea Association of Health Promotion, 396 Gonghang-daero, Gangseo-gu, Seoul, 07649, Republic of Korea 주소: (07649) 서울시 강서구 공항대로 396 한국건강관리협회 건강증진연구소Tel: +82-2-2600-0107, Fax: +82-2-2690-4915, E-mail: cellonah@hanmail.net

Abstract

Objectives

This study was conducted to investigate factors and processes involved in smoking cessation among military personnel, based on the Transtheoretical model. Furthermore, this study was aimed to identify the differences in satisfaction levels with Korean military smoking cessation clinics.

Methods

The study participants were 19,774 military personnel who participated in their smoking cessation clinics, from January 2016 to December 2018. A hypothetical model was constructed to explain the relationship between the Transtheoretical model and smoking cessation for military personnel. Structural model equation and multiple group analysis were conducted.

Results

Smoking cessation was found to be related higher self-efficacy, and the processes of change as provided by the Transtheoretical model. Moreover, it was found to increase the realization that there are more and the cons than pros of smoking, lower pros of smoking. The paths from the processes of change to self-efficacy, and from self-efficacy to smoking cessation were stronger for the low satisfaction group than the high satisfaction group. Furthermore, the path from the cons of smoking to self-efficacy was found to be more significant for the high satisfaction group than the low satisfaction group.

Conclusion

The effect of the cessation of smoking differed depending on the satisfaction level with the smoking cessation clinics.

Keywords:

smoking cessation, Transtheoretical model, participant satisfaction, structural equation modeling, military personnel

Ⅰ. 서론

흡연은 암, 심혈관질환, 호흡기계 질환과 같은 비전염성 질환의 발생과 관련된 예방가능한 주요 위험요인으로, 금연은 비전염성 질환과 그로 인한 사망을 감소시키는 가장 효과적인 방법 중 하나이다(U.S. Department of Health and Human Services, 2004). 그러나 흡연으로 인한 담배의 의존성은 반복된 중재와 다방면의 금연시도가 요구되는 만성질환으로 알려져 있다(Fiore et al., 2008). 이러한 점에서 오늘날 근거에 기반한 금연 중재가 강조되고 있으며, 이는 건강증진 프로그램의 질과 비용-효과성 향상을 위해 근거 기반 건강증진 프로그램 수행이 중시되는 것(Green, 2000)과 같은 맥락으로 볼 수 있다. 건강증진 이론은 바람직한 행동에 대한 동기유발, 실천과 유지를 위한 방향과 전략을 제시해 주며, 건강증진 프로그램에 필수적인 요소들이 적절하게 포함되어 있는지 판단하는 지침을 제공한다(Green, 2000). 그러나 효과적인 건강증진 프로그램 수행을 위해서는 이론적 근거 못지않게 실제 현장에서의 경험도 중요하고, 현장의 건강증진 데이터를 이론에 접목하여 건강증진에 보다 효과적인 구조와 경로를 확인하는 노력이 필요하다.

개인의 건강행동 변화를 설명하는 대표적인 건강증진 이론인 범이론적 모형(Transtheoretical model, TTM)은 행동의 변화를 위해 노력하는 사람들이 특정 단계를 거치면서 새로운 행동을 실천하거나, 기존의 불건강 행동의 중지, 수정 시 활용되는 과정을 설명한다(Prochaska & Diclemente, 1983; DiClemente et al., 1991). 이러한 행동변화의 단계와 달성에 영향을 미치는 영향변수에는 변화과정(processes of change), 의사결정균형(decisional balance), 자기효능감(Self-efficacy)이 포함된다(Prochaska & Diclemente, 1983). 범이론적 모형은 흡연과 관련한 다양한 현장과 중재 프로그램에 적용되어 그 효과가 확인되었다(Kim et al., 2011; Aveyard, Massey, Parsons, Manaseki, & Griffin, 2009; Kim, Kim, & Kim, 2009).

우리나라 성인남성 흡연율은 2017년 38.1%로, 1998년 조사 이후 가장 낮은 수치를 보였으나, 20대 남성 흡연율은 2014년 34.8%, 2015년 38.7%, 2016년 41.7%, 2017년 37.3%로 증가와 감소를 반복하고 있다(Korea Centers for Disease Control & Prevention[KCDC], 2018). 특히 성인남성의 흡연율은 OECD 회원국 중 4번째로 높은 수준으로(Ministry of Health and Welfare[MOHW] & Korea Institute for Health and Social Affairs[KIHASA], 2018), 성인남성의 흡연율 감소 및 관리를 위한 지속적인 관심이 필요한 상황이다. 군 복무가 의무화된 우리나라 특수성을 감안할 때, 군인, 의경은 20~30대 남성의 금연 지원을 위한 중요한 현장이다. 이러한 점에서 군대라는 현장의 데이터를 건강증진 이론에 접목하고, 보다 효과적인 군인, 의경 대상 금연 지원을 위해 건강증진 이론의 구성요소와 경로 중 현장에서 어떠한 부분을 보다 강조해야 하는지 실증적으로 확인하는 과정이 필요하다.

오늘날 보건의료분야 서비스는 과거 의료진과 같은 서비스 제공자 중심 체계에서 벗어나, 고객 중심의 서비스 체계로 전향하고 있으며, 고객 유치를 위한 고객 지향적 서비스 개발과 고객 만족 향상을 위한 다양한 마케팅 전략을 활용하고 있다(Park, Jeong, & Heo, 2018; Lee, Lee, & Kim, 2011). 보건의료분야에서의 고객만족은 의료서비스에 대한 환자의 기대가 충족되었는지 여부에 따라 결정되는 태도의 정도로(John, 1992). 제공된 서비스에 대한 소비자의 객관적 평가보다는 서비스를 이용한 소비자의 주관적인 인식과 태도로 판단된다(Kim, & Rhee, 2004). 오늘날 보건의료분야에서는 과거 질병치료에서 나아가 질병예방 및 보다 건강한 삶을 위한 건강증진의 개념이 강조되고 있다. 이에 맞게 건강증진 서비스 이용자들도 과거 수동적인 역할에서 자신의 요구를 표현하고 적극적으로 참여하는 능동적 역할로 변화되고 있다(Park et al., 2018). 특히 보건의료서비스 이용자의 만족도는 보건의료서비스라는 투입에 따른 산출의 방향을 결정하고, 이것이 개인의 건강과 회복, 나아가 국민의 건강과 생활의 질 향상이라는 공공의 복지 달성과 연결되기 때문에 더욱 중요하고 복잡한 측면이 있다(Kim, & Rhee, 2004). 그러나 보건의료서비스 분야에서 제공되는 건강증진서비스는 국민건강증진기금 등 국가재원으로 운영되어 보다 많은 사람들에게 건강증진 프로그램이 제공되어야 하고, 프로그램 참여자가 제공받는 서비스에 대해 금액을 지불하지 않는 경우가 많다. 이러한 점에서, 개인이 의료기관 등에서 비용을 지불하고 받는 의료서비스에 비해, 건강증진서비스 이용자의 만족도가 상대적으로 중시되지 않았고, 건강증진서비스 만족도가 건강증진 프로그램 참여와 건강행동 실천에 미치는 영향에 대한 연구 역시 부족한 실정이다. 따라서 본 연구에서는 군인, 의경 대상 금연클리닉 참여자를 중심으로, 흡연에 대한 장/단점 인식, 변화과정, 자기효능감과 같은 범이론적 모형의 구성요소가 금연실천에 미치는 영향과 경로를 확인하고, 금연클리닉 만족도에 따른 집단간 영향력의 차이를 파악하여, 군인, 의경 대상 금연지원서비스의 효과를 높일 수 있는 이론적 요소와 만족도 수준별 접근 방향을 모색하고자 한다.


Ⅱ. 연구방법

1. 연구설계 및 연구대상

본 연구의 연구모형은 [Figure 1]과 같다. 본 연구에서는 군인, 의경의 금연실천에 영향을 미치는 요인을 확인하기 위해, 범이론적 모형의 구성요소 간 경로를 설정하였다. 즉, 의사결정균형(흡연 장/단점 인식)과 변화과정이 자기효능감을 매개로 금연실천에 영향을 미치는 모형을 구성하였다[Figure 1-(A)]. 또한 흡연 장/단점 인식과 변화과정, 자기효능감이 금연실천으로 연결되는 관계에서, 금연클리닉 만족도에 따른 집단간 차이를 확인하는 모형을 설정하였다[Figure 1-(B)]. 군 특성과 관련된 군종 및 군 계급 변수는 통제하였다.

[Figure 1]

The hypothetical model (A) mediating effects on self-efficacy (B) moderating effects on level of satisfaction

연구대상자는 2016년 1월부터 2018년 12월까지 전국 군부대 및 경찰청 기동본부를 대상으로, 국민건강증진기금 민간경상보조사업으로 한국건강관리협회에서 실시된 군인, 의경 대상 금연지원서비스 사업 중, 부대 내 설치된 금연클리닉에 참여한 군인, 의경이다. 이 중 금연클리닉 참여 및 데이터의 연구목적 활용에 동의하고 분석에 필요한 주요 문항에 응답한 군인, 의경 19,779명 중 여성 5명을 제외한 19,774명을 최종 연구대상으로 하였다. 이를 위해 금연서비스 통합정보시스템에 입력된 각 연도별 금연클리닉 데이터를 추출하고 분석하였다. 연구대상자가 참여한 금연클리닉은 총 6개월 동안 운영되었으며, 이중 3개월은 일대일 금연상담, 나머지 3개월은 대상자 추적관리로 진행되었다. 금연클리닉은 부대 상황에 따라 평균 2-3주에 1회 간격으로 실시되어 총 8회 이상 금연상담이 제공되었으며, 평균 1회 상담시간은 20-30분이었다. 금연클리닉은 1회차 방문 시 호기 일산화탄소 농도 측정, 니코틴 의존도 평가, 설문조사 등을 실시하여, 범이론적 모형의 행동변화단계에 따른 금연상담이 진행되었다. 또한 니코틴 보조제는, 금연 중재 과정에서 하루 흡연량이 20개비 이상이고, 증등도 이상의 니코틴 의존도를 보이는 군인, 의경 중 니코틴 보조제 사용을 원하는 경우에 제공되었다. 단, 각 개인별로 제공된 니코틴 보조제의 종류 및 제공된 양과 관련된 데이터는 확보하지 못해 분석과정에 반영되지 않았다. 본 연구는 데이터 활용 및 연구수행 과정의 윤리적 측면에 대해 한국건강관리협회 연구윤리심의위원회 승인을 받았다(IRB File No. 130750-201703-HR-013).

2. 연구도구 및 자료 수집 방법

연구도구는 군인, 의경 금연지원서비스 사업에 활용된 방문금연클리닉 설문지와 등록카드 문항 중, 연구대상자의 일반적 특성과 범이론적 모형의 구성요소 문항, 금연클리닉 만족도 설문지를 활용하였다. 금연성공 여부는 호기 일산화탄소 농도와 소변코티닌 검사키트를 통하여 판정하였다. 이는 금연클리닉 참여자의 자가보고만으로 금연성공 여부를 판단할 경우, 자가보고와 실제 소변코티닌 농도 측정 결과 간 일치도가 낮고, 금연에 실패하고도 성공한 것으로 보고하는 경향이 있어 보다 객관적 형태의 진단적 도구 적용이 필요한(Kim et al., 2010) 점을 반영하였다. 호기 일산화탄소 농도 6ppm 이하이고, 소변코티닌 검사키트 판독결과 음성인 경우 금연에 성공한 것으로 정의하였다. 소변코티닌 검사는 군인, 의경의 소변 채취 후 드로퍼로 소변을 검사용 키트에 3-4방울 떨어뜨리고 3-5분 후 결과를 확인하였다. 금연 여부는 금연클리닉 등록 후 12주 시점에 개인별로 확인하였다.

범이론적 모형의 구성요소 문항은 의사결정균형 6문항(흡연 장점 인식 3문항, 흡연 단점 인식 3문항), 변화과정 10문항(경험적 과정 5문항, 행동적 과정 5문항), 자기효능감 7문항이다. 각 문항은 범이론적 모형을 흡연에 적용한 선행연구에서 제시한 문항(Velicer, DiClemente, Prochaska, & Brandenberg, 1985; Prochaska, Velicer, DiClemente, & Fava, 1988; Velicer, DiClemente, Rossi, & Prochaska, 1990)을 우리나라 군인, 의경 상황에 맞게 번안, 수정된 문항을 활용하였다. 각 문항은 금연클리닉 1회차 방문 시 설문조사를 통해 측정되었다. 의사결정 균형은 흡연이 개인에게 미치는 긍정적 영향과 부정적 영향에 대한 인식수준을 5점 척도로 조사하였다. 변화과정은 금연이라는 행동변화를 위해 활용되는 10가지 과정으로 경험적 과정인 인식제고, 극적안도, 환경재평가, 자아재평가, 사회적 해방과 행동적 과정인 대체행동형성, 지원관계형성, 강화관리, 자아해방, 자극조절 항목으로 구성되었다. 본 연구에서는 5점 척도의 10개 문항을 통해 대상자의 변화과정을 산출하였고, 점수가 높을수록 변화과정 수준이 높은 것으로 판단하였다. 또한 분석과정에서 구성된 모형의 적합도를 위해, 경험적 과정 평균과 행동적 과정 평균으로 변화과정 수준을 확인하였다. 자기효능감은 금연실천을 어렵게 하는 상황에서도 금연을 지속적으로 실천할 수 있는 확신정도를 의미하며 본 연구에서는 7가지 흡연 유혹상황에서의 자기효능감 수준을 5점 척도로 조사하였다. 금연클리닉 만족도의 경우, 접근성, 등록절차, 상담사, 상담내용, 상담시간, 기타 서비스, 정보제공 등의 영역에 대해 5점 척도의 3-5문항으로 조사하였으며, 본 연구에서는 각 영역별 결과를 합산하여 전반적 만족도를 산출하였다. 만족도에 따른 집단간 영향력의 차이는 전반적 만족도 평균인 4.43점을 기준으로 4.43점 초과를 만족도가 높은 집단(N=11,032), 4.43점 이하를 만족도가 낮은 집단(N=8,742)로 구분하여 분석하였다. 설문도구의 신뢰도를 분석한 결과, 흡연 장점 인식과 단점 인식의 Cronbach’s α값은 .900, .871이었으며, 변화과정과 자기효능감의 Cronbach’s α값은 .900, .917이었다. 금연클리닉 만족도 각 항목별 Cronbach’s α값은 .928-.963 수준이었으며, 전반적 만족도의 Cronbach’s α값은 .954 이었다.

3. 자료분석 방법

본 연구에서는 범이론적 모형의 구성요소 중 흡연에 대한 장/단점 인식, 변화과정이 자기효능감을 매개로 군인, 의경의 금연실천에 미치는 영향을 확인하고, 금연클리닉 만족도에 따라 집단간 영향력의 차이를 검증하고자 구조방정식 모형 분석(structural equation modeling)과 다중집단분석(multiple group analysis)을 실시하였다. 다중집단분석을 실시하기 위한 전단계로 구조방정식 모형의 일반적인 2단계 접근법에 따라 측정도구의 타당도 검증을 위한 확인적 요인분석을 실시한 후, 구조방정식 모형분석을 실시하였다. 다중집단분석의 경우에도, 측정동일성을 확인하기 위한 다중집단 확인 요인분석을 실시한 후, 다중집단 구조방정식 모형분석을 실시하였다. 모형의 적합도 판정은 절대적합지수(absolute fit index)인 χ2, RMR(root mean-squared residual), GFI(goodness of fit index), AGFI(adjusted GFI), RMSEA(root mean squared error of approximation), 증분적합지수(incremental fit index)인 NFI(normed fit index), CFI(comparative fit index)를 활용하여 평가하였다. 다중집단분석을 위한 측정동일성 확인 과정에서는 표본크기에 민감하게 반응하지 않는 적합도 지수인 TLI(Tucker-Lewis index), CFI, RMSEA를 활용하였다. 확인적 요인분석과 구조방정식 모형 분석, 다중집단분석은 AMOS 21.0(SPSS Inc., Chicago, IL., USA)을, 기술적 통계분석과 신뢰도 분석, 상관관계 분석 등은 SPSS 21.0(SPSS Inc., Chicago, IL., USA)을 활용하여 분석하였다. 본 연구에서 설정한 모형의 직접효과, 간접효과의 유의성은 부트스트래핑(Bootstrapping) 방법을 사용하여 확인하였다.


Ⅲ. 연구결과

1. 연구대상자 특성

연구대상자는 20대 초반인 경우가 많았으며, 군종별로는 육군, 군 계급별로는 이병~상병, 복무지역은 수도권이 가장 많았다. 금연클리닉 참여 12주 시점에 연구대상자의 68.3%가 금연에 성공하였다. 흡연 장/단점에 대한 인식 평균은 각각 2.9±1.0점, 4.1±0.8점, 변화과정은 평균 3.7±0.7점, 자기효능감은 평균 3.6±0.8점 이었다<Table 1>. 금연클리닉 참여 만족도가 높은 군인, 의경은 55.8%, 만족도가 낮은 경우는 44.2% 이었다. 상대적으로 해군/해병대거나, 계급이 상병~병장, 복무지역이 전라지역인 경우에 금연클리닉 만족도가 높았다(p<.01). 또한 만족도가 높은 군인, 의경 비율은 연도별로 증가하는 경향을 보였다(p<.001). 흡연 단점 인식, 변화과정, 자기효능감 평균은 금연클리닉 만족도가 높은 군인, 의경에서 높았으며, 흡연 장점 인식 평균은 금연클리닉 만족도가 낮은 군인, 의경에서 높았다(p<.001). 금연클리닉 만족도가 높은 군인, 의경의 12주 금연성공률이 상대적으로 높았다(p<.001).

Characteristics of the participant by level of satisfactionUnit: n(%)

2. 측정모형의 타당성 검증 및 모형 분석

본 연구에서는 군인, 의경의 금연실천에 대한 금연클리닉 만족도의 조절효과를 확인하기 위해, 먼저 이론적 근거를 기반으로 흡연에 대한 장/단점 인식, 변화과정이 자기효능감을 매개로 군인, 의경의 금연실천에 영향을 미치는 모형을 제시하였다[Figure 1-(A)]. 제시된 모형의 타당성을 검증하기 위해, 각 변수들에 대한 기술통계분석을 실시한 결과, 변수의 왜도 및 첨도가 0~±2 수준으로 정규성 가정을 충족하였으며, 각 변인간 상관분석 실시 결과 유의한 상관관계를 보임을 확인하였다.

측정모형의 타당성 검증을 위해 확인적 요인분석을 실시하였다. 확인적 요인분석 결과, 관측변수의 표준화계수가 .722~.937 수준으로, .5 이상임이 확인되어 개념타당성을 확보하였고, C.R(Critical ratio)값이 1.965 이상으로 통계적으로 유의한 것으로 나타났다. 관측변수의 내적 일치도를 측정한 개념신뢰도(Construct reliability[CCR])가 모두 .7 이상이었고(흡연 장점 인식 .855, 흡연 단점 인식 .904, 변화과정 .937, 자기효능감 .920), 분산추출지수(Average variance extracted[AVE]) 역시 .5 이상으로(흡연 장점 인식 .719, 흡연 단점 인식 .758, 변화과정 .881, 자기효능감 .621)으로 측정모형의 신뢰성, 타당성을 확보함을 확인하였다. 측정모형에 대한 적합도 지수는 χ2=10539.806(p<.001), RMR=0.036, GFI=0.920, AGFI=0.885, NFI=0.946, CFI=0.946, RMSEA=0.079로 χ2의 p-value가 .05 이하였지만 나머지 지표에서 매우 양호한 수준으로 확인되어, 그대로 분석에 활용하였다. 또한 잠재변수들 간의 판별타당성을 확인하기 위해 상관관계 분석을 실시한 결과, 각 구성개념 간 상관관계의 제곱값이 .030~.497로 나타나, 각 구성개념의 분산추출지수(AVE)보다 작아서 판별타당도가 있는 것으로 확인되었다.

이를 바탕으로 본 연구에서 설정한 구조방정식 모형과 경로계수의 추정치는 [Figure 2-(A)]와 같다. 제시된 모형의 모든 경로는 통계적으로 유의하였다(p<.01, p<.001). 흡연 단점에 대한 인식, 변화과정은 자기효능감, 금연실천과 양의 관계를 보였으며, 흡연 장점에 대한 인식은 자기효능감, 금연실천과 음의 관계를 보였다. 자기효능감은 금연실천과 양의 관계였다. 자기효능감에 가장 많은 영향을 미치는 것은 변화과정(γ=0.653)이었으며, 금연실천에 가장 많은 영향을 미치는 것은 자기효능감(γ=0.196) 이었다. 또한 자기효능감의 매개효과를 확인한 결과, 흡연 장/단점에 대한 인식, 변화과정은 군인, 의경의 금연실천에 직접적 영향을 미칠 뿐 아니라(p<.001), 간접적으로도 영향을 미쳐(p<.05), 자기효능감이 이를 부분매개 하였다.

[Figure 2]

The standardized structural estimates (A) of analysis on a hypothetical model (B) by level of the satisfaction

3. 금연클리닉 만족도의 조절효과 분석

흡연 장/단점에 대한 인식, 변화과정, 자기효능감과 금연실천의 관계가 금연클리닉 만족도에 따라 차이가 있는지 확인하기 위해, 다중집단분석을 실시하였다. 먼저 Meyer, Calantone, Page Jr.와 Taylor (2000)가 제시한 5단계로 측정동일성을 확인하였다. 이를 위해, 조절변수인 금연클리닉 만족도를 활용하여 만족도 평균인 4.43점 기준으로 금연클리닉 만족도가 높은 집단(N=11,032)과 낮은 집단(N=8,742)으로 구분한 후, 확인적 요인분석을 통해 집단 간 요인부하량, 공분산, 오차분산 등에 대해 제약모델과 비제약모델 간의 χ2의 차이를 검증하였다<Table 2>. 단계별 모형의 동일성 검증에는 χ2의 차이 검증과 표본의 크기나 구조의 복잡성에 영향을 받지 않는 TLI, RMSEA 등의 적합도 지수를 동시에 고려하였다(Hong, Malik, & Lee, 2003). 이는 χ2의 차이 검증이 표본의 크기에 민감하여, 표본크기가 300 이상인 경우 정확한 차이에 대한 검증이 어려움 점(Chen, 2007)을 감안하였다. 그 결과 비제약모델과 제약모델 간의 χ2값의 차이 검증 결과는 동일성 가정이 충족되지 않는 것으로 나타났지만, 단계별 모형의 적합도 지수가 나빠지지 않으면 동일성 제약이 기각되지 않기 때문에 측정모형의 동일성이 확보되었다고 가정하고 분석을 진행하였다.

Measurement equivalence test results

다음으로 만족도에 따른 두 집단 간 경로계수의 차이를 확인하였다[Figure 2-(B)]. 그 결과, 금연클리닉 만족도가 높은 집단과 낮은 집단에서 모든 경로가 통계적으로 유의하였다(p<.05, p<.01, p<.001). 다음 단계로 모형 내 만족도가 높은 군인, 의경과 낮은 군인, 의경 간 경로계수의 유의한 차이가 있는지 확인하기 위해, 각 경로 간 비제약모델과 제약모델의 χ2의 차이를 검증하였다<Table 3>. 그 결과, 흡연 단점에 대한 인식에서 자기효능감으로 가는 경로와, 변화과정에서 자기효능감으로 가는 경로, 그리고 자기효능감에서 금연으로 가는 경로에서 만족도가 높은 집단과 낮은 집단 간의 유의한 차이가 있었다. 즉, 금연클리닉 만족도가 높은 집단에서는 흡연 단점에 대한 인식이 자기효능감에 미치는 영향이 만족도가 낮은 집단보다 크고 통계적으로 유의하였다. 또한 금연클리닉 만족도가 낮은 집단에서는 변화과정이 자기효능감에 미치는 영향과 자기효능감이 금연에 미치는 영향이 만족도가 높은 집단보다 크고 통계적으로 유의하였다.

Conceptual multigroup analysis results


Ⅳ. 논의

본 연구에서 금연클리닉에 참여한 군인, 의경에 대해 범이론적 모형을 적용한 결과, 흡연 장/단점에 대한 인식, 변화과정은 자기효능감을 통하거나 혹은 직접적으로 금연실천에 영향을 주었다. 즉, 흡연 장점에 대한 인식이 낮고, 흡연 단점에 대한 인식과 변화과정 수준이 높을수록 금연과 관련한 자기효능감이 높아지고, 금연을 실천하게 되는 결과를 보였다. 또한 만족도에 따른 금연실천 경로 및 영향의 차이를 확인한 결과, 만족도가 높은 집단에서 흡연 단점 인식이 자기효능감에 미치는 영향이 컸으며, 만족도가 낮은 집단에서는 변화과정에서 자기효능감으로 가는 영향과 이것이 금연실천으로 연결되는 영향이 컸다.

범이론적 모형에서는 행동변화의 긍정적 측면에 대한 인식이 부정적 측면에 대한 인식수준보다 높으면 행동변화가 이뤄질 가능성이 높다고 설명한다. Prochaska 등 (1994)은 금연을 시작한 행동단계에 있는 사람들의 흡연에 대한 단점 인식 수준이 장점 인식 수준보다 높다는 연구결과를 발표하였다. Erol과 Erdogan (2008)의 연구에서도 금연 중재 후 6개월 시점에 흡연 장점 인식은 통계적으로 유의하게 감소하고, 중재 3개월 시점에 흡연 단점 인식은 증가하는 결과를 보였다. 본 연구에서도 흡연 장점에 대한 인식은 금연실천과 음의 관계, 흡연 단점에 대한 인식은 금연실천과 양의 관계를 보여 기존 연구결과의 경향과 일치하였다. 또한 범이론적 모형에서는 행동변화를 위해 단계별로 활용해야 하는 인지적, 행동적 전략과 방법이 있으며, 이것이 변화과정임을 언급하였다. 본 연구에서도 변화과정 수준이 금연실천과 양의 관계를 보여, 범이론적 모형의 기본 가정과 일치하였다(Prochaska & DiClemente, 1983). 현재 흡연중인 성인을 24개월 추적 관찰한 연구에서 추적 기간동안 지속적으로 흡연자인 경우 24개월 동안 변화과정의 평균 차이가 거의 없었으나, 안정적으로 금연을 실천하게 된 경우, 24개월 동안 변화과정의 평균이 유의하게 증가하는 결과를 보였다(Sun, Prochaska, Velicer, & Laforge, 2007). 보건소 금연클리닉 등록자를 대상으로 한 연구에서도 금연 성공자의 변화과정 평균이 금연 실패자보다 전반적으로 높아(Kim, 2009), 본 연구결과와 유사하였다.

본 연구에서 범이론적 모형의 요소 중, 금연실천에 가장 많은 영향을 주는 것은 자기효능감이었다. 이러한 결과는 자기효능감이 금연실천과 유지 가능성을 높여주는 중요한 요인임을 강조한 연구결과들과 일치한다(Kim et al., 2011; Jung et al., 2009; Baldwin et al., 2006) 특히 본 연구에서 흡연 장/단점에 대한 인식, 변화과정은 금연실천에 직접적, 간접적으로 영향을 미쳐 자기효능감이 금연실천을 부분매개하였으며, 흡연 장/단점에 대한 인식, 변화과정은 자기효능감에 영향을 주는 결과를 보였다. 따라서 군인, 의경의 금연실천을 위해서 특정 요소만을 강조하는 것보다는, 범이론적 모형의 요소들을 동시에 고려한 금연지원이 필요하다. 또한 향후 금연클리닉 등의 금연지원과정에서 군인, 의경의 자기효능감을 강화하기 위한 노력을 기울임과 동시에, 금연클리닉 참여자가 금연과 관련된 올바른 의사결정을 할 수 있도록 지원하고, 참여자의 금연 준비/동기 수준에 맞는 인지적, 행동적 기술과 전략을 제공하여 해야 할 것이다. 특히 금연실천에 대한 자기효능감 증가가 금연실천과 유지에 중요한 영향을 미친다는 점에서, 군부대 내 금연 지지적 환경을 구축하고, 장병이 소속된 부대 내 선임, 간부 등이 금연을 먼저 실천하도록 문화를 조성하는 것이 병행되어야 한다. 또한 금연클리닉 참여 초기에 금연에 대한 의욕이 감소되지 않도록 집중적인 행동중재와 니코틴대체요법의 병행 등을 통해 한번의 실수나 재흡연 등의 상황에 효과적으로 대처할 수 있게 지원해야 할 것이다. 보건교육・건강증진 이론은 보건교육・건강증진 프로그램에 필수적인 요소들이 적절히 포함되어 있는지를 진단하는 지침의 역할을 수행한다. 따라서 향후 군인, 의경 및 다른 집단을 대상으로 한 금연 프로그램 기획 과정에서 다양한 보건교육・건강증진 이론을 접목하고, 해당 프로그램의 효과 평가를 통해 현장에서의 실질적 근거를 마련하기 위한 노력을 기울여야 할 것이다.

본 연구의 12주 금연성공률은 68.3% 이었으며, 연구대상자 중 금연클리닉 참여 만족도가 높은 경우는 55.8% 이었다. 또한 만족도가 높은 군인, 의경의 12주 금연성공률이 상대적으로 높은 결과를 보였다. 금연클리닉 만족도가 금연성공에 미치는 영향에 대한 연구가 활발하게 진행되지 않아 직접적인 비교는 어려운 상황이다. 본 연구결과는 종합건강검진 만족도가 높은 그룹의 금연을 포함한 건강증진행위 점수의 증가폭이 만족도가 낮은 그룹보다 컸다는 결과(Lee & Jung, 2006)와 유사하였다. 또한 금연 프로그램 참여자를 대상으로 한 질적연구에서 금연에 성공한 그룹의 프로그램 만족도 점수가 금연에 성공하지 못한 그룹의 만족도 점수보다 통계적으로 유의한 수준에서 높았다는 결과(Mena, Ampadu, & Prochaska, 2017)와 동일한 결과를 보였다. 이러한 결과는 본 연구에서 만족도가 높은 군인, 의경의 흡연 단점 인식, 변화과정, 자기효능감 평균이 만족도가 낮은 군인, 의경보다 상대적으로 높고, 흡연 장점 인식 평균은 낮아, 금연클리닉 참여 과정에서 나타나는 금연클리닉 만족도가 군인, 의경의 금연결정 요인에 일정부분 영향을 미치고 이것이 금연실천으로 이어졌기 때문으로 생각된다. 현재 금연클리닉 만족도를 측정하는 방식은 관련 교육이나 중재 후 일괄적으로 수행되는 경우가 많다. 그러나 금연클리닉 참여 과정에서의 만족도가 향후 금연실천에도 어느정도 영향을 미칠 수 있으므로, 주기적으로 이뤄지는 금연상담별, 혹은 일정 시점에서 만족도를 지속적으로 파악하는 것이 필요할 것이다. 또한 기존의 만족도 조사결과를 활용하여, 군인, 의경에서 상대적으로 낮은 만족도를 보였던 영역에 개선방향을 모색하고, 높은 만족도를 보인 영역은 이를 유지할 수 있는 노력을 기울여야 할 것이다.

또한 본 연구에서는 금연클리닉 만족도에 따른 금연실천 경로 및 영향력에 차이가 있었다. 즉, 참여자의 만족도 수준에 따라 향후 이뤄지는 금연 중재에서 강조하는 요소가 달라져야 함을 보여주었다. 먼저, 금연클리닉 만족도가 높은 집단의 경우, 흡연 단점에 대한 인식을 강조하여 금연과 관련한 올바른 의사결정을 하도록 유도하고, 이것이 자기효능감으로 연결되도록 하는 것이 필요하다. 또한 금연클리닉 만족도가 낮은 집단은 금연에 성공할 가능성이 상대적으로 낮을 수 있다. 따라서 만족도가 낮은 집단의 경우, 금연 중재 시 구체적인 금연실천과 관련된 변화과정을 강조하여 금연에 대한 자기효능감을 향상시켜야 하며, 강화된 자기효능감이 금연으로 이어지도록 유도해야 할 것이다. 이를 위해 금연중재 및 상담과정에서 금연상담사가 참여자와의 긴밀한 소통 등을 통해, 금연중재에 대한 만족도를 파악하는 과정이 필요하다. 또한 향후에는 실시간으로 금연클리닉 참여자의 만족도를 확인할 수 있는 온라인, 모바일 매체 구축 등 금연클리닉 만족도 조사에 다양한 채널을 활용하는 방안을 모색해야 할 것이다. Erol과 Endogan (2008)은 개인의 금연준비도와 관련하여 가장 중요한 요소는 자기효능감 향상을 위해 금연 유혹을 감소시키는 것이며, 이를 위해 강조되는 것이 동기강화상담(Motivational Interviewing[MI])임을 언급하였다. 동기강화상담은 대상자 중심의 상담방법으로, 개인의 금연과 관련된 동기의 수준에 따라 개인의 현 상태를 공감하고 그에 맞는 금연방안을 제시함으로써 금연실천을 유도할 수 있다(Heckman, Egleston, & Hofmann, 2010). 동기강화상담에서는 건강행동 수행을 위해 대상자의 현 상황에 대한 공감, 논쟁 피하기, 변화를 위한 저항 관리, 건강행동 관련 자기효능감의 지지 등의 기술을 활용한다(Heckman et al., 2010). Mena 등 (2017)은 금연중재 프로그램 참여자를 대상으로 참여자의 개입과 만족도에 대한 질적연구를 수행하였다. 그 결과, 금연 프로그램 제공자와 참여자 간의 진심어린 인간관계에 기반한 라포(rapport)가 형성될 때, 금연중재에 대한 만족도가 가장 높았다. 또한 금연 프로그램 제공자가 참여자를 판단하지 않고 참여자의 상황과 의견을 존중하며 경청하는 역할을 수행하는 참여자 중심의 커뮤니케이션을 강조하였다. 따라서 향후 군인, 의경 대상 금연클리닉에서도 금연성공률과 금연클리닉 만족도 향상을 위해, 상담사와 프로그램 참여자 간의 커뮤니케이션을 강화하고, 동기강화상담을 통해 참여자의 현 상태에 대한 점검, 그에 따른 구체적인 지식과 기술, 조언을 참여자 중심으로 제공하는 것이 필요하다. 특히 이 과정에서 참여자의 만족도 수준에 따른 차별화된 접근을 하고, 만족도가 낮은 경우 금연 관련 새로운 정보의 획득, 흡연 중인 자신의 모습에 대한 인지적, 정서적 평가, 금연 방해 요인에 대한 통제, 흡연을 대체할 수 있는 대안적 행동의 발견 등의 구체적인 변화과정 기술들을 접목해야 할 것이다. 또한 Mena 등 (2017)의 연구에서 참여자의 만족도는 참여자의 편의를 고려한 금연중재 시 높아지고, 중재 시간이 지나치게 길거나 짧은 경우에는 낮아지는 결과를 보였다. 본 연구에서는 만족도 세부 영역에 따른 금연실천의 차이나, 금연에 영향을 미치는 요인, 경로의 차이 등은 포함되지 않았다. 그러나 프로그램 참여자의 편의를 고려하는 것 역시, 넓은 의미에서는 참여자 중심의 중재에 포함된다는 점에서 군인, 의경의 개인적, 조직적, 환경적 특성을 파악하고, 참여자의 요구를 반영한 금연클리닉이 운영되어야 할 것이다. 이러한 연구결과는 금연클리닉을 활용한 효과적인 금연중재를 위해서는 보건교육・건강증진 이론과 상담기법 등에 대해 체계적인 훈련을 받은 보건교육・건강증진 전문인력이 필요함을 보여준다. 금연 프로그램 제공자와 참여자 간의 라포가 형성되고, 참여자의 현재 상황에 적합한 맞춤형 상담을 제공하고 향후 전략을 마련하기 위해서는 전문인력의 확보와 해당 인력에 대한 지속적인 교육이 필요하다. 보건교육사 등의 전문인력을 실제 금연클리닉 현장에서 채용하고, 보수교육 등 전문가 양성을 지속적으로 실시 할 때, 금연클리닉 참여자의 만족도 향상과 금연성공률 증가에 기여할 수 있을 것이다.

본 연구는 다음과 같은 제한점이 있다. 첫째, 본 연구의 대상은 군부대 및 기동본부 내 금연클리닉에 참여한 군인, 의경으로 매년 동일부대가 금연지원부대로 선정되지 않고, 금연클리닉에 참여한 군인, 의경의 제대 후 추적이 현실적으로 어려운 상황이다. 본 연구에서는 금연클리닉 참여 12주 시점의 금연성공 여부와 금연클리닉 만족도 조사 결과를 활용하였다. 따라서 12주 이후의 금연성공 데이터는 반영되지 않았다. 또한 금연실천과 관련된 범이론적 모형의 요소와 경로는 확인할 수 있지만, 명확한 인과관계를 파악하기 어려운 단면연구에서 오는 제한이 있다. 둘째, 군부대와 기동본부 내 설치된 금연클리닉에 자발적으로 참여한 군인, 의경이 연구대상이므로, 상대적으로 금연의지가 높은 군인, 의경이 포함되었을 가능성이 있다. 또한 분석 과정에서 군 특성을 통제하였으나 특수한 군 문화나 상황은 조사과정에서 포함되지 않았다. 따라서 금연클리닉 미등록자가 연구대상자에 포함될 경우 연구결과가 상이할 수 있으며, 본 연구 결과를 20~30대 성인남성의 결과로 일반화할 수 없다. 셋째, 본 연구에서는 범이론적 모형에서 제시한 변화단계(stages of change)의 개념이 포함되지 않았다. 이는 변화단계 개념 중 4, 5단계인 행동단계 및 유지단계와 본 연구의 종속변수인 금연실천과 중복되는 측면이 있기 때문이다. 따라서 변화단계의 개념이 본 연구에서 설정한 모형에 포함될 경우, 그 결과가 상이할 수 있다. 넷째, 본 연구에서 활용된 조절변수인 금연클리닉 만족도는 금연클리닉 접근성, 등록절차, 상담사 등의 항목에 대해 세분화된 영역별 결과를 합산한 전반적 만족도 평균값을 적용하였다. 따라서 어떤 만족도가 금연실천에 보다 큰 영향을 미치는지에 대한 결과는 본 연구에서 포함되지 않았으며 이에 대한 추가적인 연구가 필요하다. 만족도가 높은 집단과 낮은 집단으로 구분하는 기준이 달라질 경우, 본 연구와 상이한 결과가 나타날 수 있다. 또한 전반적인 만족도는 금연클리닉 운영 과정과 종료 시점에서 확인할 수 있다는 점에서, 만족도에 따른 금연클리닉 중재 방향을 시작시점에서 도출하기 어렵다는 제한이 있으며, 만족도의 조사 시점에 따라 결과가 달라질 수 있다. 다섯째, 금연클리닉 만족도의 조절효과를 위한 과정에서 측정동일성을 검증하였으나, 제약모델과 비제약모델간 χ2값의 차이 검증보다 모델의 적합도 지수를 중심으로 이를 평가하였다. 따라서 χ2값의 차이 검증 중심으로 측정동일성 확보하기 위해, 연구에서 제시한 모형의 변경이 이뤄질 경우 본 연구에서 제시한 결과와 상이한 결과가 나타날 수 있다.

이러한 제한점에도 본 연구는 대표적 건강증진이론인 범이론적 모형의 요소들을 실제 금연클리닉에 참여한 군인, 의경의 금연실천 과정에 적용하여, 현장에서의 건강증진이론의 적용 가능성을 확인한 것에 의의가 있다. 또한 상대적으로 보건의료분야에서 많이 다뤄지지 않았던 건강증진 프로그램의 만족도, 특히 금연클리닉 만족도가 금연실천에 미치는 영향을 파악하여 건강증진서비스에서의 만족도의 중요성을 강조한 장점이 있다. 다음으로 일부 지역에 한정되지 않고, 전국에 분포된 군부대 및 기동본부에 설치한 금연클리닉 참여 군인, 의경을 연구대상으로 한 점에서 의의가 있다. 마지막으로 기존 연구가 금연클리닉 참여자의 자가보고에 의해 흡연여부를 파악함에 비해, 본 연구에서는 호기 일산화탄소 농도와 소변코티닌 검사 등을 활용하여 종합적으로 흡연 여부를 파악하여, 보다 객관적인 기준을 적용한 장점이 있다. 이러한 연구결과는 군인, 의경의 성공적인 금연실천을 위한 금연클리닉 운영 방법과 전략의 개발에 경험적 근거를 제공할 수 있을 것이다.


Ⅴ. 결론

본 연구에서 범이론적 모형을 적용하여 금연클리닉에 참여한 군인, 의경의 금연실천에 영향을 미치는 요인을 확인한 결과, 흡연 장/단점에 대한 인식, 변화과정은 자기효능감을 매개로, 혹은 각 요인들이 직접적으로 금연실천에 영향을 주었다. 금연실천에 가장 많은 영향을 주는 것은 자기효능감이었다. 또한 설정된 모형에서 금연클리닉 만족도에 따른 집단 간 차이를 확인한 결과, 만족도가 높은 집단은 흡연 단점 인식이 자기효능감에 미치는 영향이 컸고, 만족도가 낮은 집단은 변화과정이 자기효능감에 미치는 영향과 자기효능감이 금연실천에 미치는 영향이 컸다. 이러한 결과는 군인, 의경의 금연실천에 범이론적 모형에서 제시하는 다양한 인지적, 행동적 요인들이 복합적으로 작용하여 영향을 미치고 있음을 보여준다. 금연클리닉 참여 만족도는 군인, 의경의 금연실천과 유지에 영향을 미칠 수 있으므로, 만족도 향상을 위해 금연클리닉 상담과정에서 상담사와 참여자 간의 공감과 신뢰에 기반한 참여자 중심의 커뮤니케이션이 강조되어야 한다. 금연클리닉 참여 만족도가 낮은 경우에도, 군인, 의경의 금연실천을 지원하기 위한 지속적인 노력이 필요하며, 이 과정에서 범이론적 모형에서 언급한 금연 실천과 관련된 변화과정, 자기효능감 등을 강조한 금연중재 전략 및 방법이 금연상담 매뉴얼, 금연상담사 교육, 과정별 평가를 통한 피드백 제공 등의 형태로 이뤄져야 한다. 또한 외부인 출입이나 외출이 자유롭지 않은 군인, 의경의 특성을 감안하여 군인, 의경의 접근 편의성을 강조한 다양한 형태의 금연지원 매체의 개발 및 활용, 이러한 매체를 활용한 금연중재의 효과와 관련된 향후 연구가 필요할 것이다.

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[Figure 1]

[Figure 1]
The hypothetical model (A) mediating effects on self-efficacy (B) moderating effects on level of satisfaction

[Figure 2]

[Figure 2]
The standardized structural estimates (A) of analysis on a hypothetical model (B) by level of the satisfaction

<Table 1>

Characteristics of the participant by level of satisfactionUnit: n(%)

Variable Category High level of
satisfaction
Low level of
satisfaction
Total p-value
Calculated by Chi-square test or t-test
Age < 19 984 (56.6) 755 (43.4) 1,739 .347
20-24 8,589 (55.9) 6,788 (44.1) 15,377
25-29 595 (56.6) 457 (43.4) 1,052
≥30 864 (53.8) 742 (46.2) 1,606
Type of military forces Army 7,187 (54.8) 5,926 (45.2) 13,113 <.001
Navy/Marine corps 1,451 (59.7) 980 (40.3) 2,431
Air force 1,909 (57.9) 1,388 (42.1) 3,297
Auxiliary police 128 (49.6) 130 (50.4) 258
Others 357 (52.9) 318 (47.1) 675
Military level Private 760 (56.1) 594 (43.9) 1,354 .007
Lance-corporal 3,516 (54.4) 2,946 (45.6) 6,462
Corporal 3,981 (57.4) 2,958 (42.6) 6,939
Sergeant 1,109 (56.4) 857 (43.6) 1,966
Military officer 1,666 (54.6) 1,387 (45.4) 3,053
Region Capital area 3,662 (44.6) 4,547 (55.4) 8,209 <.001
Chungcheong 2,891 (62.4) 1,739 (37.6) 4,630
Jeolla 1,961 (69.6) 856 (30.4) 2,817
Gyeongsang 776 (62.1) 473 (37.9) 1,249
Gangwon/Jeju 1,742 (60.7) 1,127 (39.3) 2,869
Year 2016 3,146 (50.3) 3,111 (49.7) 6,257 <.001
2017 3,333 (53.3) 2,916 (46.7) 6,249
2018 4,553 (62.6) 2,715 (37.4) 7,268
Smoking status at 12
weeks
Smoking cessation 7,866 (58.2) 5,644 (41.8) 13,510 <.001
Smoking 3,166 (50.5) 3,098 (49.5) 6,264
Decisional balance
(Mean±S.D)
Pros of smoking 2.8±1.0 3.0±0.9 2.9±1.0 <.001
Cons of smoking 4.1±0.8 4.0±0.7 4.1±0.8 <.001
Processes of change (Mean±S.D) 3.8±0.7 3.6±0.6 3.7±0.7 <.001
Self-efficacy (Mean±S.D) 3.7±0.8 3.5±0.8 3.6±0.8 <.001
Total 11,032 (55.8) 8,742 (44.2) 19,774

<Table 2>

Measurement equivalence test results

Model χ2 df CFI RMSEA TLI χ2 Sig.
Note. df=degree of freedom; CFI=comparative fit index; RMSEA=root mean square error of approximation, TLI=Tucker-Lewis index
Unconstrained (free) model 10797.43 168 0.944 0.057 0.931
Factor loading constrained model 10852.56 179 0.944 0.055 0.935 55.14(11) Yes
Covariance constrained model 10875.51 174 0.944 0.056 0.932 78.08(6) Yes
Factor loading and covariance constrained model 10955.99 185 0.944 0.054 0.936 158.56(17) Yes
Factor loading, covariance, and error variance constrained model 111857.21 200 0.943 0.053 0.940 389.78(32) Yes

<Table 3>

Conceptual multigroup analysis results

Path constrained χ2 df χ2 Sig.
Note. df=degree of freedom
Unconstrained (free) model 11034.78 234
Pros of smoking → Self-efficacy 11035.52 235 0.74 No
Cons of smoking → Self-efficacy 11062.51 235 27.73 Yes
Processes of change → Self-efficacy 11046.29 235 11.51 Yes
Pros of smoking → Smoking cessation 11035.69 235 0.91 No
Cons of smoking → Smoking cessation 11037.52 235 2.75 No
Processes of change → Smoking cessation 11036.62 235 1.84 No
Self-efficacy → Smoking cessation 11068.58 235 33.80 Yes